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《张怀安医案精华》
10．漏睛疮医案三则
漏睛疮是指内眦睛明穴下方突发赤肿疼痛，继之溃破出脓为特征的眼病。又名大眦漏。该病名见于《医宗金鉴?外科心法要诀?漏睛疮》，书中对其症及预后记载较详，说：“初起如豆如枣，红肿疼痛，疮势虽小，根源甚深。溃破出黏白脓者顺；生青黑脓或如膏者险。”本病中年女性多见，多为单眼发病。可由漏睛演变而来，亦可突然发生。
漏睛疮相当于西医学的急性泪囊炎。
清热解毒消瘀散结法治热毒漏睛疮
刘某某，女，55岁。于1994年3月2日初诊。
主诉：左眼红肿焮热，疼痛难忍2天。
病史：患者迎风流泪多年，有清稀脓液5个月，近2天突发左眼红肿焮热，疼痛难忍，热泪频流，兼头痛身热，心烦口渴，大便燥结，小便赤涩。
检查：视力：右眼0.8，左眼0.6。患者左眼睛明穴下方皮肤红肿焮热，核硬拒按，热泪频流，红肿漫及颜面胞睑，耳前及颌下有肿核及压痛；舌质红，苔黄燥，脉洪数。
诊断：漏睛疮（左眼）。
辨证：热毒炽盛证。
治法：清热解毒，消瘀散结。
方剂：黄连解毒汤（《外台秘要》）合五味消毒饮（《医宗金鉴》）加减。
药物组成：黄连5g，黄芩10g，黄柏10g，栀子10g，金银花15g，野菊花10g，蒲公英15g，紫花地丁10g，紫背天葵子10g，大黄10g（后下），连翘10g。2剂。
煎服法：水煎，每日1剂，分2次温服。
外治法：①鱼腥草滴眼剂，滴双眼，每日4次。②玄明粉30g，局部湿热敷，每日2次。③如意金黄散调和外敷。
医嘱：①忌食辛辣炙煿等刺激性食物，以防止漏睛变生他病。②切勿挤压患处，以免脓毒扩散。
二诊（3月4日）：大便已通畅，头痛身热，心烦口渴减轻，左眼睛明穴下方皮肤红渐消，耳前及颌下肿核缩小；舌质红，苔黄燥，脉洪数。原方去大黄。3剂。
三诊（3月7日）：左眼睛明穴下方皮肤红肿已消，耳前及颌下肿核已缩小；舌质红，苔薄黄，脉洪。原方5剂。
四诊～六诊（3月7日～3月17日）：上方已服10剂，视力：右眼0.8，左眼1.0。左眼睛明穴下方皮色如常，指压该处皮肤，有清稀浊液自泪窍沁沁而出。局麻下行泪囊鼻腔吻合术，泪道疏通，不再流泪。
按：患者心脾热毒上攻内眦，气血凝滞，营卫不和，结聚成脓。患处红肿核硬疼痛，漫肿扩散到颜面、胞睑及全身症状为热毒炽盛之征。治宜清热解毒，消瘀散结。黄连解毒汤方中以大苦大寒之黄连清泻心火为君药，兼泻中焦之火；以黄芩清上焦之火为臣药；以黄柏泻下焦之火为佐药；栀子清泻三焦之火，导热下行，引邪热从小便而出为使药；加大黄通腑泻热。五药合用，苦寒直折，三焦之火邪去而热毒解。五味消毒饮加减方中金银花、野菊花皆甘寒，有清热解毒，消肿散结之功，能治疗目赤肿痛；蒲公英、紫花地丁、紫背天葵、连翘皆能清热解毒，四药加强了金银花与野菊花清热解毒之力。诸药共奏清热解毒，消瘀散结之功，故漏睛疮渐消。
疏风清热消肿散结法治风热漏睛疮
孙某某，女，49岁。于1992年8月27日初诊。
主诉：左眼内眦部红肿热痛2天。
病史：患者左眼迎风流泪3年，有清稀脓液3个月，近2天左眼内角突发红肿疼痛，伴头痛，恶寒发热，大便结。
检查：视力：右眼0.8，左眼0.8。患者左眼睛明穴下方内眦部红肿疼痛，其下方隆起，可扪及肿核，疼痛拒按；舌质红，苔薄黄，脉浮数。
诊断：漏睛疮（左眼）。
辨证：风热上攻证。
治法：疏风清热，消肿散结。
方剂：驱风散热饮子（《审视瑶函》）加减。
药物组成：连翘10g，牛蒡子10g，羌活10g，薄荷5g，大黄10g（后下），赤芍10g，防风10g，当归尾10g，甘草5g，栀子10g，川芎10g，金银花10g，黄芩10g，蒲公英10g，紫花地丁10g。2剂。
煎服法：水煎，每日1剂，分2次温服。
外治法：①鱼腥草滴眼剂，滴双眼，每日4次。②玄明粉30g，局部湿热敷，每日2次。③如意金黄散调和外敷。
医嘱：①忌食辛辣炙煿等刺激性食物，以防止漏睛变生他病。②切勿挤压患处，以免脓毒扩散。
二诊（8月29日）：大便已通畅，左眼睛明穴下方皮肤红肿渐消，舌质红，苔薄黄，脉浮数。原方去大黄。3剂。
三诊（9月1日）：左眼睛明穴下方皮肤红肿已消，舌质红，苔薄黄，脉浮数。上方5剂。
四诊～六诊（9月6日～9月16日）：上方服10剂，左眼睛明穴下方皮色如常，指压该处皮肤有清稀浊液自泪窍沁沁而出。局麻下行泪囊鼻腔吻合术，泪道疏通，不再流泪。
按：患者因风热相搏，客于泪窍，气血凝滞，络脉失和，故红肿疼痛高起；泪窍闭塞，故泪热而多；肠胃有热，故便结；风热袭表，营卫不和，故恶寒发热，苔薄黄，脉浮而数。治宜疏风清热，消肿散结。驱风散热饮子加减方中以防风、羌活、薄荷、牛蒡子疏风散热，辛凉解表；大黄、连翘、栀子清热泻火解毒；金银花、黄芩、蒲公英、紫花地丁清热解毒；当归尾、川芎、赤芍活血消肿止痛；甘草调和诸药。诸药合用，共奏疏风清热，活血止痛之功，故漏睛疮渐消。红肿热痛俱消后，行泪囊鼻腔吻合术后泪道通畅，则不再流泪。
补气养血托里排毒法治正虚漏睛疮
肖某某，女，58岁。于1994年5月25日初诊。
主诉：左眼内眦部红肿疼痛3天。
病史：患者迎风流泪3年，有清稀脓液3个月，近1月来反复红肿，疼痛，曾静滴“青霉素”有效，但停药后稍食辛辣炙煿，则发病，伴畏寒肢冷，神疲纳少。
检查：视力：右眼0.8，左眼0.8。患者左眼睛明穴下方内眦处微红微肿，稍有压痛，有稀少脓液从上下泪点逆流而出。面色苍白；舌质淡，苔薄白，脉细弱。
诊断：漏睛疮（左眼）。
辨证：正虚邪留证。
治法：补气养血，托里排毒。
方剂：托里消毒散（《医宗金鉴》）加减。
药物组成：生黄芪15g，党参10g，川芎3g，当归10g，白芍10g，白术10g，金银花15g，蒲公英10g，连翘10g，黄芩10g，茯苓15g，白芷10g，皂角刺6g，桔梗10g，甘草5g。2剂。
煎服法：水煎，每日1剂，分2次温服。
外治法：①鱼腥草滴眼剂，滴双眼，每日4次；②玄明粉30g，局部湿热敷，每日2次。③如意金黄散调和外敷。
医嘱：①忌食辛辣炙煿等刺激性食物，以防止漏睛变生本病。②切勿挤压患处，以免脓毒扩散。
二诊（5月27日）：左眼睛明穴下方皮肤红渐消。舌质淡，苔薄白，脉细弱。原方3剂。
三诊（5月30日）：左眼睛明穴下方皮肤红肿已消。舌质淡，苔薄白，脉细弱。原方5剂。
四诊～五诊（6月5日～6月15日）：上方服10剂，左眼睛明穴下方皮色如常，指压该处皮肤有清稀浊液自泪窍沁沁而出。局麻下行泪囊鼻腔吻合术，泪道疏通，不再流泪。
按：患者因热毒上攻，闭塞泪窍，气血壅滞，结聚成疮，久延不愈，损伤气血，邪毒留恋，稍食辛辣炙膊，则常有小小发作，微红微肿，稍有压痛；正虚不能托邪外出，故脓汁少而不绝；气血两亏，不能荣润肌肤盈于脉，故面色白，神疲乏力，舌质淡，苔薄，脉弱无力。治宜补气养血，托里排毒。托里消毒散加减方中党参、白术、茯苓、甘草为四君子汤，能补益气血而利生肌；当归、川芎、白芍、生黄芪，补益气血，托毒排脓；金银花、蒲公英、连翘、黄芩、白芷、桔梗，清热解毒，提脓生肌收口；皂角刺消肿排脓，托疮毒促其消散。诸药共奏补益气血与托毒消肿之效，使正气充则祛邪有力，余毒随即外泄，漏睛疮得愈。
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