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《张怀安医案精华》
39．视瞻昏渺医案三则
视瞻昏渺是指外眼无异常，唯视物昏矇不清，随年龄增长而视力减退，日渐加重，终致失明的眼病。本病名见于《证治准绳·杂病·七窍门》，书中云：“若人年五十以外而昏者，虽治不复光明，其时犹月之过望，天真日衰，自然目渐光谢”。本病几乎总是发生在50岁以上的中老年人。发病率随年龄的增加而上升。
视瞻昏渺相当于西医学的年龄相关性黄斑变性，又称老年性黄斑变性。
凉血止血滋养肝肾法治血热视瞻昏渺
陈某，女，56岁。于1991年9月21日初诊。
主诉：左眼视物模糊，眼前固定黑影1周。
病史：起病因劳累后出现左眼视物模糊，眼前固定黑影，视物变形。伴有头晕腰酸，口眼干涩。
检查：视力：右眼0.2，左眼0.04。矫正视力：右眼0.8，左眼0.1。双外观正常。眼底可见视盘大小颜色正常，动静脉比例等于2:3，左眼黄斑部水肿有出血病灶。Amsler方格表检查：左眼中心视野缺损。眼底荧光血管造影：老年性黄斑变性（左眼）。舌质红，苔薄黄，脉弦。
诊断：视瞻昏渺（左眼）。
辨证：肝肾亏虚证。
治法：凉血止血，滋养肝肾。
方剂：茜草根散（《景岳全书》）加减。
药物组成：生地黄15g，茜草根10g，黄芩10g，牡丹皮10g，侧柏叶10g，白茅根10g，炒蒲黄10g（包煎），阿胶10g（烊化），三七粉3g（冲服）。7剂。
煎服法：水煎，每日1剂，分2次服。
医嘱：①保持心情愉快，避免情绪激动和精神过度紧张，不宜过度劳累。②忌辛辣烟酒，少食油腻食物。③日光下应戴墨镜和遮阳帽以保护眼睛免受光的损害。
二诊（9月28日）：仍视物模糊。检查：视力同前，黄斑部未见新出血。舌质红，苔薄黄，脉弦。考虑黄斑部出血已止，则要促进血液尽快吸收，以防出血久不吸收，形成机化膜影响视力。治法：活血祛瘀，佐以清热。方剂：桃红四物汤（《医垒元戎》）加减。药物组成：当归10g，生地10g，赤芍10g，丹参10g，桃仁10g，白茅根20g，川芎6g，红花6g，三七粉2g（冲服）。7剂。水煎，每日1剂，分2次服。
三诊～六诊（10月5日～10月26日）：上方先后加黄柏10g，以清热燥湿；加牛膝10g，以活血利水。服药21剂。检查：视力：右眼0.3，左眼0.2。矫正视力：右眼0.8，左眼0.4。双眼外观正常，左眼黄斑部出血吸收。
按：患者劳瞻竭视，耗损肝阴，肝失藏血，血溢络外，故黄斑部出血。瘀血停留，清窍朦胧，神光不能发越，故视物模糊，肝血不能上承，脑失所养则头晕失眠。治宜凉血止血，滋养肝肾。茜草根散加减方中茜草根、侧柏叶、白茅根、炒蒲黄凉血止血；阿胶、生地黄滋阴养血；黄芩、牡丹皮清热凉血；三七止血化瘀。
滋阴降火凉血止血法治阴虚视瞻昏渺
易某，女，55岁。于1991年4月1日初诊。
主诉：右眼视物模糊，眼前固定黑影半个月。
病史：起病无明显诱因，出现右眼视物模糊，眼前固定黑影，视物变形。口干，眼干涩。
检查：视力：右眼0.1，左眼0.8。矫正视力：右眼0.2，左眼1.0。双眼外观正常。眼底视盘大小颜色正常，动静脉比例等于2:3，右眼黄斑部水肿有出血病灶。Amsler方格表检查：右眼中心视野缺损。眼底荧光血管造影：早期视网膜色素上皮下呈花边状，晚期有渗漏。老年性黄斑变性（右眼）。舌质红，苔薄黄，脉弦。
诊断：视瞻昏渺（右眼）。
辨证：阴虚火旺证。
治法：滋阴降火，凉血止血。
方剂：知柏地黄二至汤（《张怀安眼科临床经验集》）加减。
药物组成：生地黄20g，墨旱莲15g，女贞子15g，桑椹15g，山药15g，知母10g，黄柏10g，牡丹皮10g，泽泻10g，茯苓10g，山茱萸6 g，白茅根20g，三七粉2g（冲服）。7剂。
煎服法：水煎，每日1剂，分2次服。
医嘱：①保持心情愉快，避免情绪激动和精神过度紧张，不过度劳累。②忌辛辣，少食油腻食物。③日光下应戴墨镜和遮阳帽以保护眼睛免受光的损害。
二诊～九诊（4月7日～5月26日）：上方先后去黄柏，加桃仁、红花、赤芍、牛膝，以活血化化瘀。服药49剂。检查：视力：右眼0.3，左眼0.8。矫正视力：右眼0.3，左眼1.0。双眼外观正常，右眼黄斑部出血已吸收。嘱服知柏地黄丸2个月。
按：患者竭视劳瞻，耗其精血，肝肾阴虚，虚火上炎，灼伤目中血络而致黄斑出血。治宜滋阴降火，凉血止血。知柏地黄二至汤加减方中以六味地黄丸滋补肝肾之阴，加知母、黄柏滋阴清热，降火止血；三七和营止血、化瘀生新、行滞通脉；墨旱莲、女贞子、桑椹益肝补肾，滋阴降火，火去血除；白茅根能泄胃火、除伏热、凉血热、散瘀结、生肺津、益脾胃，诸药共达清热而不燥，和中不呆腻，凉血不留瘀的作用。
养心健脾益气摄血法治血虚视瞻昏渺
曾某，女，55岁。于1991年10月21日初诊。
主诉：右眼视物模糊，视物变形，眼前固定黑影8个月。
病史：右眼视物模糊，视物变形，眼前固定黑影，在院外眼底荧光造影诊断为“右眼老年性黄斑变性（湿性）”。建议激光治疗，但患者害怕激光不成功而引起失明，未能接受。现右眼视物模糊，眼前固定黑影，视物变形。伴有困倦乏力，食纳不佳，口眼干涩，有时头晕目眩，心悸失眠。
检查：视力：右眼0.08，左眼0.6。矫正视力：右眼0.08，左眼0.8。双眼外观正常，视盘大小颜色正常，动静脉比例等于2:3，右眼黄斑部水肿有出血病灶。Amsler方格表检查：左眼中心视野缺损。舌质淡红，苔薄白，脉缓。
诊断：视瞻昏渺（右眼）。
辨证：心脾两虚证。
治法：养心健脾，益气摄血。
方剂：归脾汤（《正体类要》）加减。
药物组成：黄芪30g，党参20g，当归10g，白术10g，茯神10g，远志6g，酸枣仁10g，阿胶10g（烊化），大枣10g，龙眼肉10g，山药10g，广木香5g，砂仁3g（后下），炙甘草3g，三七粉2g（冲服）。7剂。
煎服法：水煎，每日1剂，分2次服。
医嘱：①保持心情愉快，避免情绪激动和精神过度紧张，不过度劳累。②忌辛辣，少食油腻食物。③日光下应戴墨镜和遮阳帽，以保护眼睛免受光的损害。
二诊（10月28日）：仍视物模糊，精神较前好转，食量增加。检查：视力同前，黄斑部未见新出血。舌质淡红，苔薄白，脉缓。考虑黄斑部出血已止，则要促进血液尽快吸收。原方加生蒲黄10g（包煎），以活血祛瘀。7剂。
三诊～十二诊（1991年11月4日～1992年1月6日）上方先后去大枣、龙眼肉；加桃仁10g，茺蔚子10g，赤芍10g，牛膝10g，以活血化瘀。服63剂。检查：视力：右眼0.2，左眼0.8。矫正视力：右眼0.3，左眼1.0。双眼外观正常。右眼黄斑部出血吸收。嘱服归脾丸2个月。
按：患者劳瞻竭视，思虑过度，脾气虚弱，血失统摄，目中血络受损而致黄斑部出血。治宜养心健脾，益气摄血。归脾汤加减方中党参、黄芪、白术、炙甘草、山药、大枣甘温补脾益气；当归、阿胶补血养心；茯神、酸枣仁、龙眼肉甘平养心安神；远志交通心肾而定志宁心；砂仁、木香理气醒脾；三七止血活血，化瘀生新，散血明目。(转载者,请注明出处)
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