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眼科医师张健的博客

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湖南中医药大学第一附属医院眼科张健教授每周一二三四五全天、周六下午坐门诊,特此通告。要问眼病的朋友,请上张健医生个人网站_好大夫在线。张健在那里已帮助:6802位(近两周帮助患者数:1153人/平均每天回答82人次),发表1348篇科普文章,总访问:2,193,355次,昨日访问:20,130次(17-07-13),感恩您的垂临访问。张健_湖南省中医附一医院眼科_好大夫在线 http://zhangajian.haodf.com/

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35.络损暴盲医案三则   

2017-08-11 21:29:43|  分类: 《张怀安医案精华 |  标签: |举报 |字号 订阅

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张健、张明亮、张湘晖、张清主编

《张怀安医案精华》


 35.络损暴盲医案三则 - 眼科张健 - 眼科医师张健的博客

 

 

35.络损暴盲医案三则        

  络损暴盲是指因眼底脉络受损出血致视力突然下降的眼病。该病归属于“暴盲”范畴。“暴盲”之名载于《证治准绳?杂病?七窍门》。络损暴盲之病名见《临床必读》。                               

  络损暴盲相当于西医学所说的视网膜静脉周围炎,又称Eales病,病变可累及邻近小动脉,故又称为视网膜血管炎。本病早期可无症状,或自觉眼前黑影飞舞,或视力骤降,甚至仅见手动或光感。本病多见2040岁男性,双眼先后发病,反复发作,视力明显减退,可致失明。               

                                  

     滋阴降火凉血止血法治阴虚络损暴盲       

  邓某,男,25岁。于199054初诊。              

  主诉:右眼前有暗红色阴影半个月。                 

  病史:患者于半月前无明显诱因右眼前有一块暗红色阴影,逐渐变大,在院外诊断为“眼底出血”。服维生素K,肌注酚磺乙胺,7天,无明显效果。现右眼前有一块暗红色阴影,口干心烦,五心烦热,夜寐不安,无结核病史。 

  检查:视力:右眼0.3,左眼1.5。右眼玻璃体丝状混浊,视盘大小正常,颜色正常,杯/盘比等于0.3,视网膜颞下方可见大片出血,静脉血管充盈、纡曲,伴有白鞘,周边部静脉旁有白鞘;左眼周边部静脉旁有白鞘。舌红少苔,脉细数。                               

  诊断:络损暴盲(右眼)。                     

  辨证:虚火伤络证。                        

  治法:滋阴降火,凉血止血。                    

  方剂:知柏地黄二至汤(《张怀安眼科临床经验集》)加减。     

  药物组成:生地黄30g,白茅根30g,墨旱莲30g,山药10g,茯苓10g,泽泻10g,牡丹皮10g,山茱萸10g,知母10g,黄柏10g,女贞子10g,莲子心3g,首乌藤10g,生蒲黄10g(包煎)。7剂。                 

  煎服法:水煎,每日1剂,分2次服。               

  医嘱:平时应注意保持心情愉快,避免紧张及烦躁暴怒。饮食宜清淡,忌肥甘油腻之品及烟酒刺激之物。本病可能反复出血,应坚持长期观察和治疗。

  二诊(511):眼前暗红色阴影变淡,视物较前清楚,口干心烦、五心烦热已除,偶尔睡眠欠佳。检查:视力:右眼0.4,左眼1.5。右眼视网膜颞下方出血部分已吸收,但血管旁仍有白鞘。原方去莲子心,7剂。       

  三诊~六诊(51767):服上方21剂后,眼前暗红色影已除,视物较前清楚,睡眠已安。检查:视力:右眼0.7,左眼1.5。视网膜下方出血基本吸收,但血管旁仍有白鞘。嘱服知柏地黄丸2个月。          

  按:患者素体阴虚,真阴暗耗,虚火内生,损伤目络,血溢脉外而致视网膜出血,眼前固定暗红色阴影。方中生地黄、知母、黄柏滋阴降火;山药、山茱萸滋补脾肾;泽泻配生地黄泻肾降浊;牡丹皮配山茱萸泻肝火;茯苓配山药健脾渗湿;白茅根、墨旱莲凉血止血,清热利尿,可泻火凉血,荡涤伏热;女贞子甘苦凉,滋肾养肝,配墨旱莲甘酸寒,养阴益精凉血止血;首乌藤养心气、益心血、安心神;莲子心泻心火、除心烦、治不寐。               

                                  

      疏肝解郁凉血止血法治肝火络损暴盲      

  傅某,男,27岁。于1991522日初诊。            

  主诉:右眼视力下降半个月。                   

  病史:患者近1个月工作繁忙,经常加班,夜间睡眠差,精神压力大,半月前突然右眼视力下降。在院外诊断为“视网膜静脉周围炎”,服芦丁、雷米封、维生素C,肌注酚磺乙胺,无明显效果。现右眼视物模糊,眼前有黑影飘动,口干口苦,心情忧郁,夜寐不安,无结核病史。               

  检查:视力:右眼0.3,左眼1.5。右眼玻璃体丝状混浊,视盘大小、颜色正常,杯/盘等于0.3,视网膜颞下方可见大片出血,静脉血管充盈、迂曲,伴有白鞘,周边部静脉旁有白鞘。左眼周边部静脉旁有白鞘。舌质红,少苔,脉细数。                               

  诊断:络损暴盲(右眼)。                     

  辨证:肝郁化火证。                       

  治法:疏肝解郁,凉血止血。                   

  方剂:解郁凉血汤(《张怀安眼科临床经验集》)。           

  药物组成:柴胡10g,合欢皮10g,赤芍10g,茯苓10g,白术10g,牡丹皮10g,栀子10g,玄参10g,生地黄10g,当归10g,白茅根30g,墨旱莲30g,甘草5g7剂。                            

  煎服法:水煎,每日1剂,分2次服。               

  医嘱:保持心情愉快,避免紧张及烦躁暴怒。饮食宜清淡,忌肥甘油腻之品及烟酒刺激之物。本病可能反复出血,应坚持长期观察和治疗。   

  二诊(529日):眼前暗红色阴影变淡,眼前丝状物减少,视物较前清楚,口干口苦减轻,心情较前舒畅,偶尔有睡眠欠佳。检查:视力:右眼0.4,左眼1.5。视网膜颞下方出血部分已吸收,但血管旁仍有白鞘。舌质红,苔薄黄,脉细数。原方加生蒲黄10g(包煎),以止血化瘀。7剂。           

  三诊~六诊(65日~626日):服药21剂,眼前暗影变淡,眼前丝状物消失,视物较前清楚,口干口苦已除,心情舒畅,睡眠佳。检查:视力:右眼0.6,左眼1.5。视网膜出血大部分已吸收。舌质红,苔薄黄,脉弦。      

  七诊~九诊(73日~717日):服上方14剂,视物较前清楚。检查:视力:右眼0.8,左眼1.5。视网膜下方出血基本吸收,但血管旁仍有白鞘。舌质红,苔薄黄,脉弦。嘱服知柏地黄丸2个月。             

  按:患者因工作繁忙,经常加班,夜间睡眠差,精神压力大,与忧郁有关,郁而化火,热灼血络,血溢络外而致视力突然下降,视网膜出血。治宜疏肝解郁,凉血止血。解郁凉血汤方中以柴胡、合欢皮疏肝解郁;栀子、牡丹皮泻火除烦;赤芍、玄参、生地黄、白茅根、墨旱莲清热凉血止血;白术、茯苓健脾利湿;当归气轻味浓,能走能守,养血活血,走脾经,行滞气,散精微,祛瘀生新;甘草调和诸药。诸药合之,郁解火消则血止。                

                                  

     清肝泻火凉血止血法治实热络损暴盲      

  龚某,男,23岁。于199162初诊。            

  主诉:左眼眼前黑影飘动,视力下降1个月,加重3天。        

  病史:1个月前开始左眼眼前黑影飘动,视力突然下降,在院外诊断为“视网膜静脉周围炎”。服“芦丁”、“维生素C”,肌内注射“酚磺乙胺注射液”,病情稍好转。但近3天黑影加多,视力明显下降。口干口苦,急躁易怒,无结核病史。                                

  检查:视力:右眼1.2,左眼0.2。右眼视盘大小、颜色正常,动静脉比例等于2:3,黄斑亮点可见,左眼玻璃体丝状混浊,视盘大小、颜色正常,杯/盘比等于0.2,视网膜颞下方可见静脉血管充盈迂曲,有片状出血,有一小支静脉伴有白鞘和视网膜灰白色渗出。舌质红,苔薄黄,脉弦数。         

  诊断:络损暴盲(左眼)。                     

  辨证:肝郁化火证。                       

  治法:清肝泻火,凉血止血。                   

  方剂:龙胆泻肝汤(《医方集解》)加减。              

  药物组成:龙胆10g,柴胡10g,黄芩10g,牡丹皮10g,栀子10g,车前子10g(包煎),泽泻10g,当归10g,生地黄15g,白茅根30g,墨旱莲30g,甘草5g7剂。                             

  煎服法:水煎,每日1剂,分2次服。                

  医嘱:平时应注意保持心情愉快,避免紧张及烦躁暴怒。饮食宜清淡,忌肥甘油腻之品及烟酒刺激之物。本病可能反复出血,应坚持长期观察和治疗。 

  二诊(69):左眼视物较前清楚,口干口苦减轻,急躁易怒已除。检查:视力:右眼1.2,左眼0.3。左眼眼前仍有黑影飘动,视网膜出血同前,舌质红,苔少,脉弦。原方又7剂。                   

  三诊(616):肝火已除,食纳减少。检查:视力:右眼1.2,左眼0.4。左眼前仍有黑影飘动,视网膜出血较前部分吸收,舌质淡红,苔薄黄,脉弦。治当滋阴清热,兼顾和胃。方剂:知柏地黄丸加味。药物组成:生地黄10g,山药10g,茯苓10g,泽泻10g,牡丹皮10g,山茱萸10g,知母10g,黄柏10g,神曲10g,枳壳10g,柴胡10g7剂。                 

  四诊~五诊(623630):视物清楚,胃脘部无不适。检查:视力:右眼1.2,左眼0.8。左眼视网膜出血基本吸收,小静脉伴有白鞘和视网膜灰白色渗出仍存。嘱继续服知柏地黄丸2个月。            

  按:患者情志不舒,肝气郁结,气郁化火,肝胆火炽,迫血上窜清窍而见视网膜出血、渗出,玻璃体积血;肝火内炽,故心烦失眠,口苦口干,舌质红,少苔,脉弦数。龙胆泻肝汤加减方中龙胆大苦大寒,泻肝胆实火为君药;黄芩、栀子有苦寒泻火之功,配龙胆泻火为臣药;车前子、泽泻清热利湿,使湿热从水道排出;当归、生地黄、牡丹皮滋阴养血,以固其本;白茅根、墨旱莲清热凉血为佐药;柴胡引药入肝胆;甘草调和诸药为使药。龙胆泻肝汤多为苦寒之品,久服伤胃,患者虽年轻,但久服易致胃脘部不适。改知柏地黄丸加柴胡、神曲、枳壳以滋阴清热,兼顾和胃。(转载者,请注明出处)

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