湖南中医药大学第一附属医院眼科张健教授每周一二三四五全天、周六下午坐门诊。要问眼病的朋友,请上张健医生个人网站_好大夫在线。张健在那里已帮助：12122位（近两周帮助患者数：1153人/平均每天回答82人次）,发表2181篇科普文章,总访问：4,919,545次,昨日访问：125,112次(18-01-17),感恩您的垂临访问。张健_湖南省中医附一医院眼科_好大夫在线http://zhangajian.haodf.com/
《张怀安医案精华》
35．络损暴盲医案三则
络损暴盲是指因眼底脉络受损出血致视力突然下降的眼病。该病归属于“暴盲”范畴。“暴盲”之名载于《证治准绳?杂病?七窍门》。络损暴盲之病名见《临床必读》。
络损暴盲相当于西医学所说的视网膜静脉周围炎，又称Eales，病，病变可累及邻近小动脉，故又称为视网膜血管炎。本病早期可无症状，或自觉眼前黑影飞舞，或视力骤降，甚至仅见手动或光感。本病多见20～40岁男性，双眼先后发病，反复发作，视力明显减退，可致失明。
滋阴降火凉血止血法治阴虚络损暴盲
邓某，男，25岁。于1990年5月4日初诊。
主诉：右眼前有暗红色阴影半个月。
病史：患者于半月前无明显诱因右眼前有一块暗红色阴影，逐渐变大，在院外诊断为“眼底出血”。服维生素K，肌注酚磺乙胺，7天，无明显效果。现右眼前有一块暗红色阴影，口干心烦，五心烦热，夜寐不安，无结核病史。
检查：视力：右眼0.3，左眼1.5。右眼玻璃体丝状混浊，视盘大小正常，颜色正常，杯／盘比等于0.3，视网膜颞下方可见大片出血，静脉血管充盈、纡曲，伴有白鞘，周边部静脉旁有白鞘；左眼周边部静脉旁有白鞘。舌红少苔，脉细数。
诊断：络损暴盲（右眼）。
辨证：虚火伤络证。
治法：滋阴降火，凉血止血。
方剂：知柏地黄二至汤（《张怀安眼科临床经验集》）加减。
药物组成：生地黄30g，白茅根30g，墨旱莲30g，山药10g，茯苓10g，泽泻10g，牡丹皮10g，山茱萸10g，知母10g，黄柏10g，女贞子10g，莲子心3g，首乌藤10g，生蒲黄10g（包煎）。7剂。
煎服法：水煎，每日1剂，分2次服。
医嘱：①平时应注意保持心情愉快，避免紧张及烦躁暴怒。②饮食宜清淡，忌肥甘油腻之品及烟酒刺激之物。③本病可能反复出血，应坚持长期观察和治疗。
二诊（5月11日）：眼前暗红色阴影变淡，视物较前清楚，口干心烦、五心烦热已除，偶尔睡眠欠佳。检查：视力：右眼0.4，左眼1.5。右眼视网膜颞下方出血部分已吸收，但血管旁仍有白鞘。原方去莲子心，7剂。
三诊～六诊（5月17日～6月7日）：服上方21剂后，眼前暗红色影已除，视物较前清楚，睡眠已安。检查：视力：右眼0.7，左眼1.5。视网膜下方出血基本吸收，但血管旁仍有白鞘。嘱服知柏地黄丸2个月。
按：患者素体阴虚，真阴暗耗，虚火内生，损伤目络，血溢脉外而致视网膜出血，眼前固定暗红色阴影。方中生地黄、知母、黄柏滋阴降火；山药、山茱萸滋补脾肾；泽泻配生地黄泻肾降浊；牡丹皮配山茱萸泻肝火；茯苓配山药健脾渗湿；白茅根、墨旱莲凉血止血，清热利尿，可泻火凉血，荡涤伏热；女贞子甘苦凉，滋肾养肝，配墨旱莲甘酸寒，养阴益精凉血止血；首乌藤养心气、益心血、安心神；莲子心泻心火、除心烦、治不寐。
疏肝解郁凉血止血法治肝火络损暴盲
傅某，男，27岁。于1991年5月22日初诊。
主诉：右眼视力下降半个月。
病史：患者近1个月工作繁忙，经常加班，夜间睡眠差，精神压力大，半月前突然右眼视力下降。在院外诊断为“视网膜静脉周围炎”，服芦丁、雷米封、维生素C，肌注酚磺乙胺，无明显效果。现右眼视物模糊，眼前有黑影飘动，口干口苦，心情忧郁，夜寐不安，无结核病史。
检查：视力：右眼0.3，左眼1.5。右眼玻璃体丝状混浊，视盘大小、颜色正常，杯/盘等于0.3，视网膜颞下方可见大片出血，静脉血管充盈、迂曲，伴有白鞘，周边部静脉旁有白鞘。左眼周边部静脉旁有白鞘。舌质红，少苔，脉细数。
诊断：络损暴盲（右眼）。
辨证：肝郁化火证。
治法：疏肝解郁，凉血止血。
方剂：解郁凉血汤（《张怀安眼科临床经验集》）。
药物组成：柴胡10g，合欢皮10g，赤芍10g，茯苓10g，白术10g，牡丹皮10g，栀子10g，玄参10g，生地黄10g，当归10g，白茅根30g，墨旱莲30g，甘草5g。7剂。
煎服法：水煎，每日1剂，分2次服。
医嘱：①保持心情愉快，避免紧张及烦躁暴怒。②饮食宜清淡，忌肥甘油腻之品及烟酒刺激之物。③本病可能反复出血，应坚持长期观察和治疗。
二诊（5月29日）：眼前暗红色阴影变淡，眼前丝状物减少，视物较前清楚，口干口苦减轻，心情较前舒畅，偶尔有睡眠欠佳。检查：视力：右眼0.4，左眼1.5。视网膜颞下方出血部分已吸收，但血管旁仍有白鞘。舌质红，苔薄黄，脉细数。原方加生蒲黄10g（包煎），以止血化瘀。7剂。
三诊～六诊（6月5日～6月26日）：服药21剂，眼前暗影变淡，眼前丝状物消失，视物较前清楚，口干口苦已除，心情舒畅，睡眠佳。检查：视力：右眼0.6，左眼1.5。视网膜出血大部分已吸收。舌质红，苔薄黄，脉弦。
七诊～九诊（7月3日～7月17日）：服上方14剂，视物较前清楚。检查：视力：右眼0.8，左眼1.5。视网膜下方出血基本吸收，但血管旁仍有白鞘。舌质红，苔薄黄，脉弦。嘱服知柏地黄丸2个月。
按：患者因工作繁忙，经常加班，夜间睡眠差，精神压力大，与忧郁有关，郁而化火，热灼血络，血溢络外而致视力突然下降，视网膜出血。治宜疏肝解郁，凉血止血。解郁凉血汤方中以柴胡、合欢皮疏肝解郁；栀子、牡丹皮泻火除烦；赤芍、玄参、生地黄、白茅根、墨旱莲清热凉血止血；白术、茯苓健脾利湿；当归气轻味浓，能走能守，养血活血，走脾经，行滞气，散精微，祛瘀生新；甘草调和诸药。诸药合之，郁解火消则血止。
清肝泻火凉血止血法治实热络损暴盲
龚某，男，23岁。于1991年6月2日初诊。
主诉：左眼眼前黑影飘动，视力下降1个月，加重3天。
病史：1个月前开始左眼眼前黑影飘动，视力突然下降，在院外诊断为“视网膜静脉周围炎”。服“芦丁”、“维生素C”，肌内注射“酚磺乙胺注射液”，病情稍好转。但近3天黑影加多，视力明显下降。口干口苦，急躁易怒，无结核病史。
检查：视力：右眼1.2，左眼0.2。右眼视盘大小、颜色正常，动静脉比例等于2:3，黄斑亮点可见，左眼玻璃体丝状混浊，视盘大小、颜色正常，杯／盘比等于0.2，视网膜颞下方可见静脉血管充盈迂曲，有片状出血，有一小支静脉伴有白鞘和视网膜灰白色渗出。舌质红，苔薄黄，脉弦数。
诊断：络损暴盲（左眼）。
辨证：肝郁化火证。
治法：清肝泻火，凉血止血。
方剂：龙胆泻肝汤（《医方集解》）加减。
药物组成：龙胆10g，柴胡10g，黄芩10g，牡丹皮10g，栀子10g，车前子10g（包煎），泽泻10g，当归10g，生地黄15g，白茅根30g，墨旱莲30g，甘草5g。7剂。
煎服法：水煎，每日1剂，分2次服。
医嘱：①平时应注意保持心情愉快，避免紧张及烦躁暴怒。②饮食宜清淡，忌肥甘油腻之品及烟酒刺激之物。③本病可能反复出血，应坚持长期观察和治疗。
二诊（6月9日）：左眼视物较前清楚，口干口苦减轻，急躁易怒已除。检查：视力：右眼1.2，左眼0.3。左眼眼前仍有黑影飘动，视网膜出血同前，舌质红，苔少，脉弦。原方又7剂。
三诊（6月16日）：肝火已除，食纳减少。检查：视力：右眼1.2，左眼0.4。左眼前仍有黑影飘动，视网膜出血较前部分吸收，舌质淡红，苔薄黄，脉弦。治当滋阴清热，兼顾和胃。方剂：知柏地黄丸加味。药物组成：生地黄10g，山药10g，茯苓10g，泽泻10g，牡丹皮10g，山茱萸10g，知母10g，黄柏10g，神曲10g，枳壳10g，柴胡10g。7剂。
四诊～五诊（6月23日～6月30日）：视物清楚，胃脘部无不适。检查：视力：右眼1.2，左眼0.8。左眼视网膜出血基本吸收，小静脉伴有白鞘和视网膜灰白色渗出仍存。嘱继续服知柏地黄丸2个月。
按：患者情志不舒，肝气郁结，气郁化火，肝胆火炽，迫血上窜清窍而见视网膜出血、渗出，玻璃体积血；肝火内炽，故心烦失眠，口苦口干，舌质红，少苔，脉弦数。龙胆泻肝汤加减方中龙胆大苦大寒，泻肝胆实火为君药；黄芩、栀子有苦寒泻火之功，配龙胆泻火为臣药；车前子、泽泻清热利湿，使湿热从水道排出；当归、生地黄、牡丹皮滋阴养血，以固其本；白茅根、墨旱莲清热凉血为佐药；柴胡引药入肝胆；甘草调和诸药为使药。龙胆泻肝汤多为苦寒之品，久服伤胃，患者虽年轻，但久服易致胃脘部不适。改知柏地黄丸加柴胡、神曲、枳壳以滋阴清热，兼顾和胃。(转载者,请注明出处)
评论