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眼科医师张健的博客

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湖南中医药大学第一附属医院眼科张健教授每周一二三四五全天、周六下午坐门诊,特此通告。要问眼病的朋友,请上张健医生个人网站_好大夫在线。张健在那里已帮助:6802位(近两周帮助患者数:1153人/平均每天回答82人次),发表1348篇科普文章,总访问:2,193,355次,昨日访问:20,130次(17-07-13),感恩您的垂临访问。张健_湖南省中医附一医院眼科_好大夫在线 http://zhangajian.haodf.com/

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34.目衄暴盲医案三则   

2017-08-11 03:34:03|  分类: 《张怀安医案精华 |  标签: |举报 |字号 订阅

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张健、张明亮、张湘晖、张清主编

《张怀安医案精华》


 34.目衄暴盲医案三则 - 眼科张健 - 眼科医师张健的博客

 

 

34.目衄暴盲医案三则        

  目衄暴盲,病名见《临床必读》,多见于50岁以上老年人,以眼底脉络阻塞,视衣出血,视力突然下降为主要症状的眼病。             

  目衄暴盲相当于西医学的视网膜静脉阻塞。              

                                   

      平肝潜阳活血通络法治阳亢目衄暴盲      

  冯某,男,58岁。于199434初诊。             

  主诉:右眼视物模糊半个月。                    

  病史:右眼于217无明显诱因及先兆症状而出现视物模糊,近日逐渐加重,视物不清。平时性情急躁,有时头晕,有高血压病史4年,最高血压达180/100mmHg,服用复方降压胶囊、尼群地平片可控制血压。       

  检查:远视力:右眼0.1,左眼0.8;近视力:右眼0.1,左眼0.4。双眼外观正常,0.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底:右眼视盘颞侧呈放射状,火焰状出血,视网膜水肿,静脉迂曲呈腊肠状,动脉变细,反光增强,动静脉比例等于1:3,可见动静脉交叉征,黄斑部有小片状出血。舌质红,苔薄黄,脉弦。  

  诊断:目衄暴盲(右眼)。                     

  辨证:肝阳上亢证。                       

  治法:平肝潜阳,活血通络。                    

  方剂:天麻钩藤饮(《中医内科杂病证治新义》)加减。       

  药物组成:天麻10g,钩藤10g,牛膝10g,黄芩10g,栀子10g,茯神10g,首乌藤10g,丹参10g,当归10g,赤芍10g,益母草10g,生地黄15g,石决明30g(先煎),甘草3g7剂。                      

  煎服法:水煎,每日1剂,分2次服。                

  医嘱:保持心情愉快,避免紧张及烦躁暴怒。饮食宜清淡,忌肥甘油腻之品及烟酒刺激之物。                         

  二诊~十诊(31156)上方先后去益母草、黄芩,加红花5g,桃仁10g,川芎5g,以活血化瘀。服药56剂后,检查:远视力:右眼0.4,左眼0.8;近视力:右眼0.3,左眼0.4。双眼外观正常。0.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底:右眼视盘颞侧出血大部分吸收,静脉迂曲扩张,动脉变细,反光增强,动静脉比例等于1:3,可见动静脉交叉征,黄斑部出血已吸收。       

  按:“肝开窍于目”患者年老体虚,肝肾阴虚,致肝阳上亢,肝风内动,则头晕;肝阳上亢,情志失常,则性情急躁;目络失养,血溢络外,则视物模糊。治宜平肝潜阳,活血通络。天麻钩藤饮加减方中天麻、钩藤、石决明平肝熄风;黄芩、栀子清热泻火;益母草、丹参、当归、赤芍活血利水;生地黄养阴清热;牛膝引血下行;茯神、首乌藤安神定志;甘草调和诸药。诸药合用,平肝潜阳,活血通络,肝平络顺,眼则无恙。                    

                                  

      平肝潜阳养阴通络法治阴虚目衄暴盲      

  白某,男,62岁。1990712日初诊。              

  主诉:右眼视力突然下降10天。                  

  病史:患者10天前突然右眼前出现黑影,视力下降,外院荧光素眼底血管造影:周边静脉病变区有荧光渗漏,静脉灌注延缓,出血区有荧光遮蔽。诊断为“视网膜颞侧静脉阻塞”。服“降压药”、“维生素C、“丹参注射液”、“尿激酶”,仍有固定黑影。素有高血压病,常前额头痛,眩晕耳鸣,心烦失眠。服尼群地平,复方降压胶囊,血压可控制。                     

  检查:视力:右眼0.08,左眼0.8。双眼外眼端好,0.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底:右眼视盘大小颜色正常,颞上、下支静脉充盈、迂曲,动脉变细,反光增强,动静脉比例等于1:3,可见动静脉交叉征,以视盘为中心颞侧视网膜呈放射状出血,黄斑水肿,亮点不清。血压154/94mmHg。舌质红,苔黄,脉弦。

  诊断:目衄暴盲(右眼)。                      

  辨证:肝肾阴虚,肝阳上亢证。                   

  治法:平肝潜阳,养阴通络。                    

  方剂:地龙煎(《张怀安眼科临床经验集》)加减。       

  药物组成:地龙15g,丹参15g,钩藤15g(后下),茺蔚子15g,生地黄20g,石决明15g(先煎),知母10g,黄柏10g,牛膝10g,夏枯草10g,牡丹皮10g,首乌藤20g,酸枣仁10g,木贼5g,桃仁10g,红花5g7剂。       

  煎服法:水煎,每日1剂,分2次服。                

  医嘱:平时应注意保持心情愉快,避免恼怒、紧张及烦躁暴怒。饮食宜清淡,忌肥甘油腻之品及烟酒刺激之物。               

  二诊(719日):头痛眩晕减轻,心烦失眠已除。舌质淡红,苔薄黄,脉弦缓。原方去知母、黄柏。7剂。水煎,每日1剂,分2次服。       

  三诊~九诊(726日~99日):上方先后去夏枯草、首乌藤、酸枣仁,加熟地黄15g,菊花10g,白芍10g,以滋阴养血明目;加三七粉3g(冲服),桃仁10g,红花5g,川芎5g,以活血化瘀。服药42剂后,检查:视力:右眼0.4,左眼0.8;双眼外眼端好。0.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底:右眼视盘大小颜色正常,颞静脉充盈、迂曲,动脉变细,反光增强,动静脉比例等于1:3,可见动静脉交叉征,以视盘为中心视网膜出血基本吸收,黄斑水肿已除,亮点不清。血压140/86mmHg。                           

  按:目衄暴盲,是以视网膜静脉明显怒张和广泛火焰状出血,视网膜水肿和视力下降为特征的严重眼底病,多见于中老年人。患者因肝肾阴虚,肝阳上亢所致脉络受阻,血不归经溢于络外而成。治宜平肝潜阳、养阴通络。地龙煎加减方中以地龙、石决明、钩藤平肝潜阳,熄风通络;茺蔚子、丹参、牛膝、生地黄、牡丹皮凉血祛瘀;木贼散风热;首乌藤、酸枣仁养心安神;知母、黄柏、夏枯草清热、散结、明目。针对“离经之血便是瘀”,加桃仁、红花配丹参活血祛瘀,以促进瘀血消散。                           

                                   

        祛瘀散结法治血瘀目衄暴盲        

  蔡某,男,62岁。于19911011日初诊。             

  主诉:右眼视力急剧下降半个月。                  

  病史:半月前无明显诱因右眼突然出现视物不清。3天后到某院住院造影诊断“视网膜静脉阻塞(右眼)”。用“丹参注射液”、“尿激酶”治疗14天,无明显好转。现右眼视物不清,心烦失眠。有高血压病史6年,血压最高时达170/100mmHg,现在服尼群地平,复方降压胶囊,血压可控制。      

  检查:视力:右眼0.2,左眼1.00.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底:右眼视盘边界模糊,静脉充盈、迂曲,动脉变细,反光增强,呈铜丝状,动静脉比例等于1:3,可见动静脉交叉征,颞下方有片状出血。后极部有黄白色渗出。血压140/86mmHg。舌质红,舌下络脉有紫斑,苔薄黄,脉弦有力。        

  诊断:目衄暴盲(右眼)。                     

  辨证:血瘀络阻证。                       

  治法:祛瘀散结。                        

  方剂:祛瘀散结汤(《张怀安眼科临床经验集》)。           

  药物组成:川芎6g,当归尾10g,桃仁10g,红花6g,昆布10g,海藻10g,三棱10g,莪术10g,丹参10g,赤芍10g,牛膝10g,石决明20g(先煎)。7剂。

  煎服法:水煎,每日1剂,分2次服。                

  医嘱:平时应注意保持心情愉快,避免紧张及烦躁暴怒。饮食宜清淡,忌肥甘油腻之品及烟酒刺激之物。                   

  二诊(1018日):视物较前清楚。检查:视力:右眼0.3,左眼1.0。原方加黄芪10g,茺蔚子10g,以益气活血。7剂。            

  三诊(10月25):视物较前清楚,时有失眠。检查:视力:右眼0.4,左眼1.00.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底:右眼视盘边界清楚,静脉充盈、迂曲,动脉变细,反光增强呈铜丝状,动静脉比例等于1:3,可见动静脉交叉征,颞下方出血明显吸收。后极部渗出已部分吸收。舌质红,苔薄黄,脉弦有力。上方去三棱、莪术,加珍珠母20g(先煎),以平肝潜阳,清肝明目;加首乌藤15g,以养血安神,祛风通络。7剂。                     

  四诊(11月1):视物较前清楚,睡眠佳,眼前有时有黑影飘动。检查:视力:右眼0.5,左眼1.00.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底:右眼视盘边界清楚,静脉充盈、迂曲,动脉变细,反光增强呈铜丝状,动静脉比例等于1:3,可见动静脉交叉征,颞下方出血已吸收,后极部渗出已部分吸收。舌质红,苔薄黄,脉弦有力。                              

  按:肝开窍于目,肝主疏泄,患者因肝郁气滞,气滞则血瘀,血脉不利,溢眼络则玄府不通,眼底出血和渗出,则视物不清。方中川芎、当归尾、丹参、赤芍、桃仁、红花、三棱、莪术、牛膝活血祛瘀;昆布、海藻软坚消痰散结;石决明平肝潜阳,清肝明目。诸药合用,共奏活血祛瘀,清肝明目之功。(转载者,请注明出处)

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