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张 健 张 清 编著
《中西医眼科临证备要》
第十四章 眼屈光病
第一节 近视眼
近视，是指眼在不使用调节时，平行光线通过眼的屈光系统折射后，焦点落在视网膜之前的一种屈光状态，在视网膜上则形成不清楚的像。远视力明显降低，但近视力尚正常。是临床常见病，在屈光不正中所占比例最高。中医称“近视”，又名“目不能远视”或“能近怯远症”。
【病因病机】
近视眼的病因尚未完全明确，但近视眼的确具有遗传倾向。一般近视属多因子遗传，而在高度近视眼中，遗传倾向更为明显，属常染色体隐性遗传。眼球发育，眼轴延长，一般在18岁前停止。据统计，眼球发育阶段课外阅读时间4～5小时的近视 患者数是<2小时的3.2倍，可见眼球发育阶段视近过度是形成近视眼的最主要原因。某些疾病也可因改变晶体或角膜的屈光力而形成近视眼，如糖尿病、白内障早期、青光眼、圆锥形角膜、角膜葡萄肿、晶体核异常以及晶体移位等。 近视多为眼球前后径过长(称为轴性近视)，其次为眼的屈光力较强(称为屈率性近视)。正常人出生时的眼轴较短，大部分有+2.00D～+3.OOD的远视，在以后的成长过程中远视的度数慢慢减少，大约到青春期，眼的屈光渐变为正视。但这一过程中，因各种原因眼球过度发育，就会导致近视的发生。在发育期过后，眼屈光度将基本保持不变，但部分高度近视可能还会持续进行性的发展，直到老年才趋于休止。
近视眼的分类可按近视程度分为：①轻度近视：－3.00D以内者；②中度近视：－3.00D～－6.0OD者；③高度近视：－6.00D以上者，又称病理性近视。按照屈光成分分类：①轴性近视：是眼轴长度超过正常而角膜和晶状体屈率在正常范围者；②屈光性近视： 是由于角膜或晶状体屈光力过大超出正常范围而眼轴长度在正常范围者；③混合性近视：是既有轴性近视又有屈光性近视者。另外，还有假性近视眼的称谓，又称调节性近视眼，是由看远时调节未放松所致，与屈光成分改变的真性近视眼有本质上的不同。此外，有人把婴幼儿期即出现的近视称为先天性近视，也有人把遗传性近视称为先天性近视。
中医认为，多因过用目力，久视伤血；或肝肾两虚，禀赋不足以致目中神光不能发越于远处，故见近视。
【临床表现】
远视力降低，近视力可正常；视力疲劳，暂时性交替性斜视。高度近视眼常表现眼球较突出，前房较深，瞳孔大而反射较迟钝，轻度虹膜震颤； 豹纹状眼底，近视弧形斑，黄斑部单独或融合的白色萎缩斑或色素沉着呈圆形黑色斑，有时可见出血；巩膜后葡萄肿及视网膜锯齿缘部囊样变性；玻璃体液化、混浊和后脱离，视网膜裂孔甚至视网膜脱离。
【治疗】
(一)辨证论治
1．气血不足证
症状：视近清楚，视远模糊，眼底或可见视网膜呈豹纹状改变；面白神疲，或心悸气短；舌质淡，苔薄白，脉弱。
治法：补益心气。
方药：定志丸加减：蜜远志6g，石菖蒲10g，党参10g，茯神10g，枸杞子10g，菊花10g。
加减：气虚甚者，加黄芪10g、白术10g，以健脾益气；兼肝肾虚弱而近视继续加深者，加菟丝子10g、黄精10g，以补肾明目；伴食欲不振者，加山药10g、山楂10g、麦芽10g，以健脾消食。
2．心营亏虚证
症状：能近怯远，可有眼前黑花飘动，眼底可见玻璃体液化混浊，或可见视网膜呈豹纹状改变；伴心悸失眠，虚烦神疲，梦遗健忘，手足心热，口舌生疮，舌红少苔，脉细而数。
治法：补心宁神。
方药：天王补心丹加减：酸枣仁10g，柏子仁10g，当归10g，天门冬10g，麦门冬10g，生地黄10g,人参6g，丹参10g，玄参10g，白茯苓10g，五味子10g，远志5g，桔梗10g。
加减：视物易疲劳者，加黄芪10g，以增益气之功；口唇淡白者，加阿胶10g、白芍10g，以补益精血。
（二）西医治疗
1．药物局部治疗
试用睫状肌松弛剂类的眼药，如阿托品类药物，但这类药物均难免合并看近困难和畏光的副作用。有人试图用较低的浓度使之具有一定的放松调节效果，而无副作用，但研究结果表明随着副作用的消失，疗效亦随之消失。
2．利用光学原理使调节放松的仪器。
3．生理学治疗法
如松弛调节或解除睫状肌紧张状态的方法，如远眺、雾视法；加强眼外肌与睫状肌的肌力，增强晶体弹性的方法，如眼球操、晶体保健操；也可用眼罩、眼袋、针灸、推拿、气功等方法进行治疗。
4．配镜：配镜一旦证实为真性近视，应首选戴镜，对于青少年配镜验光要在睫状肌麻痹下进行。一般低于一6.00D的近视眼，要充分矫正并经常配戴；高度近视者，既要矫正以获得较好视力，又要保持舒适和双眼视觉功能。
5．配戴角膜接触眼镜：配戴角膜接触眼镜可以增加视野，又可使两眼屈光参差明显减少，使之维持双眼视觉功能。但一定要注意清洁卫生，按要求消毒保养和经常更换。
6．望远镜式眼镜：极高度近视或有黄斑部病变的患者，借望远镜式眼镜，常能读书或做近工作。这种眼镜的放大程度为1.8倍，因此可以增强2％～3.5％的远视力，看近最多可增强5倍。由于视野过小，所以在行路时不能使用。
7．对症治疗：高度近视并发玻璃体视网膜病变者进行对症治疗。
（三）针灸治疗
1．体针：常用穴为睛明、攒竹、丝竹空、肝俞、足三里、合谷等。每次局部取2穴，远端配1～2穴。
2．耳针：可取耳尖、神门、眼等穴。
（四）手术治疗
目前临床主要开展的是准分子激光角膜屈光手术，详见屈光不正矫治部分。
【病案举例】
例1：冯某某，女，12岁，学生。于2006年12月22日就诊。主诉：双眼远视力下降6个月。伴面白神疲，气短。
检查与诊断：视力右眼0.6，左眼0.8；双眼外观无明显异常。眼压:右眼15mmHg，左眼14mmHg。扩瞳验光：右眼-0.75D，左眼-0.50D；双眼外及眼底均正常；舌质淡苔薄白，脉弱。西医诊断：近视眼（双眼）。中医辨证为气血不足证。治宜补益心气。
治疗经过：方用定志丸加减，共服药45剂，耳穴20次，于2007年2月7日检查，视力右眼1.2，左眼1.5；全身无不适，精神愉快，并嘱其继续注意用眼卫生，定期复查。
例2：唐某某，女，14岁，学生。于2007年2月15日就诊。主诉：发现双眼远视力下降4个月。伴心悸失眠，神疲，健忘，手足心热。
检查与诊断：视力右眼0.8，左眼0.6；双眼外观无明显异常。眼压:右眼16mmHg，左眼15mmHg。扩瞳验光：右眼-0.25D，左眼-0.50D。双眼外及眼底均正常。舌红少苔，脉细而数。西医诊断：近视眼（双眼）。中医辨证为心营亏虚证。治宜补益心气。
治疗经过：方用天王补心丹加减，共服药35剂，耳穴20次。于2007年3月20日检查，视力右眼1.2，左眼1.5；全身症状若失，精神愉快，并嘱其继续注意用眼卫生，定期复查。
【方歌及方解】
123．定志丸 方歌： 定志丸中用人参 菖蒲远志白茯苓
朱砂蜜和丸服用 既治近视又安神
方解：定志丸（《审视瑶函》），方中人参甘温,鼓动心中阳气、； 白茯苓、远志宁心安神益智；菖蒲辛苦而温,芳香而散,以开心窍；朱砂为衣,取其镇心安神之义。
天王补心丹 见（方歌及方解104）
【注意事项】
1．从环境因素预防近视眼的发生。重视对儿童及青少年宣传教育，读书写字姿势要端正，眼睛离桌面的距离应保持在30cm左右，不能小于23cm；连续看书或看电视45分钟后，应休息10～15分钟或向远方眺望；不要在光线暗弱及阳光直射下看书写字，桌面上的照明，最好不低于100Lux；不要躺在床上及走路或乘车时阅读；改革教育制度，减轻学习负担。
2．自我运动调护，眼保健操能解除眼的疲劳，对预防近视眼有一定的作用，应提倡。
3．注意平时身体锻炼。改变游戏方式，多傲室外活动。
4．定期进行视力及眼部检查。
5．减少遗传因素的影响，如注意优生，择偶时应尽量避免近亲及两人都是高度近视的情况。
6．注意饮食习惯及营养搭配，避免铬、钙等微量元素在机体内缺乏。
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