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眼科医师张健的博客

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关于我

张健,男,63岁。湖南中医药大学第一附属医院眼科主任医师、教授、名医、研究生导师。全国著名眼科专家张怀安学术经验代表性传承人。从事眼科临床44年。出版《中西医眼科临证备要》《眼病防治大盘点》《张怀安眼科临床经验集》等眼科专著20余部。发表论文百余篇,科普文章400余篇。获科研成果奖6项。对青光眼、角膜病、白内障及眼底病有深入研究,治重症肌无力、视网膜及脉络膜血管病和眼底变性病变等疑难眼病有独到之处,年门诊量超过万人次,为无数眼病患者解除了痛苦。周一二三四五全天六下午门诊。电话:0731-96725

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弱 视   

2017-02-08 00:10:26|  分类: 中西眼科 |  标签: |举报 |字号 订阅

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张 健  张 清  编著

《中西医眼科临证备要》

第四节   

    眼球无器质性病变而矫正视力低于同龄正常儿童,这种视力低下的眼球称为弱视眼。人类的视觉系统在出生后逐渐发育完善,如果在视觉发育过程中,由于斜视、屈光不正、先天性白内障等原因,无法使视觉细胞获得充分刺激,视觉发育受到影响,将可能发生弱视。弱视是儿童发育期常见的眼病,我国发病率为2%~4%,是一种可治疗的视力缺陷疾病。如在患儿视觉发育期不及时治疗,将造成终身视力低下,严重影响日常生活和学习。弱视的治疗与年龄有密切关系。5岁前开始治疗,效果最好;10岁以后效果相对较差。12岁前是视觉发育的可塑期,故12岁以后开始治疗弱视则视力恢复的机会很小。弱视为西医学病名,中医古籍虽无弱视病名记载,但有类似描述,如《眼科金镜》记载“症之起不痛不痒,不红不肿,如无症状,只是不能睹物,盲瞽日久,父母不知为盲”。根据弱视病因,小儿通睛、能远怯近、胎患内障、疳积上目等均可引发弱视。

    【病因病机】  

    1.斜视性弱视:儿童期患斜视,致双眼不能同时对同一物体协同聚焦,从而产生视觉混淆,大脑皮层主动抑制由斜视眼黄斑输入的视觉冲动,该眼黄斑部功能长期被抑制就形成弱视。  

    2.屈光参差性弱视:由于两眼的屈光参差较大,使同一物体在两眼视网膜形成的物像清晰度不等,即便屈光不正获得矫正,但屈光参差所造成的物象大小仍不等,程度较低的眼提供相对较清晰的视网膜像,大脑选择该眼的像,而抑制另一屈光不正度数高的眼的模糊像,造成该眼弱视。   

    3.形觉剥夺性弱视:儿童期由于眼的屈光介质混浊(白内障、角膜瘢痕等)、完全性上睑下垂、医源性眼睑缝合以及为治疗外眼病长期不加选择地遮盖患眼,限制了视觉感知输入,使黄斑不能接受正常光刺激而产生弱视。

    4.屈光不正性弱视:这种弱视多为双侧性,发生在未配戴过矫正眼镜的高度屈光不正患者,双眼视力相等或相近。屈光不正性弱视多见于远视性屈光不正。由于调节所限,患者看近、看远都不能获得清晰的物像而形成弱视。这种弱视因双眼视力相差不大,没有双眼像融合障碍,故不引起黄斑抑制。

中医认为,本病多属虚证。先天不足,肝血亏损,肾精不足,目失涵养则神光发越无力;或后天喂养不当,脾胃虚弱,气血生化乏源,则目失濡养,视物不明。    

    【临床表现】

    看远看近均视物不清,对年幼的患儿,多由家长细心观察而发现。睫状肌麻痹下检影验光,视力检查发现矫正视力≤08,拥挤现象(对单个字体的识别能力比对同样大小但排列成行的字体识别能力高),眼底检查常有异常固视点等。可伴斜视、先天性白内障等。

    【治疗】

    ()辨证论治

    1.肝肾不足证 

    症状:胎患内障术后或先天远视、近视等视物不清;或兼小儿遗尿,夜惊;舌质淡,脉弱。

    治法:养血滋阴,补益肝肾。

    方药:四物五子丸加减:熟地黄10g,白芍10g,当归10g,川芎3g,车前子5g(包煎),覆盆子10g,枸杞子10g,地肤子5g,菟丝子10g(包煎)。

加减 :视力疲劳者,加黄芪10g、蔓荆子6g,以补气升清。

2.脾胃虚弱证

    症状:视物不清,或上胞下垂;伴面色萎黄,神疲乏力,消瘦偏食;舌质淡,苔薄白,    脉缓弱。   

    治法:益气健脾。

    方药:参苓白术散加减:党参10g,茯苓10g,白术10g,炙甘草6g,山药10g,白扁豆6g,薏苡仁10g,桔梗10g,砂仁3g,莲子肉10g,陈皮3g

加减 :纳差食积者,加山楂10g、麦芽10g、鸡内金5g,以健胃消食。

(二)针灸、按摩治疗

可用针灸、脉冲电流刺激疗法或穴位按摩疗法。常用穴位为睛明、承泣、攒竹、鱼腰、太阳、四白、光明、风池、肝俞:肾俞、脾俞等,多采用补法治疗。  

   (二)西医治疗

    1.局部治疗 

    (1)矫正屈光不正。 

    (2)遮盖法:遮盖健眼,强迫弱视眼注视。遮盖分完全性和部分性,遮盖的时间依患儿年龄、弱视程度决定。遮盖治疗时,须注意被遮盖眼的情况,避免发生遮盖引起的形觉剥夺性弱视。在遮盖的同时,用弱视眼做一些精细作业,如穿针、穿珠子、描画、刺绣等以刺激视觉,促进视力提高。

    (3)压抑疗法:戴过矫或欠矫镜片以及每日点阿托品以压抑主眼功能,弱视眼则戴正常矫正镜片以利看近,具体方法如下:

     ①压抑健眼看近:健眼每日点1%阿托品眼液,戴矫正眼镜,即在弱视眼矫正镜片上再加+2.00D或+3.00D球镜。其目的是强迫弱视眼看近,健眼看远。

    ②压抑主眼看远:主眼滴阿托品眼液,并在矫正镜片上过矫+3.00D球镜使之看远不清,看近清,弱视眼戴全矫镜看远。

    ③完全压抑:主眼滴阿托品眼液,戴欠矫镜,一般减去5.00D球镜(可用负片或减少正片),弱视眼戴全矫镜。目的是使主眼看远看近均不能。

    ④选择性压抑:为调节性集合过强者,主眼滴阿托品眼液,戴矫正眼镜,弱视眼戴双光镜片促进看近并减轻或消除看近时的内斜。为维持巩固疗效,需交替压抑双眼,即配两副眼镜,分别为左右眼各过矫+3.00,患儿每日交替使用以防弱视复发。   

    2.全身治疗    

    美多巴片每公斤体重1.0mg,口服,每日3次,4周为一疗程。

   ()其他疗法 

    1.视刺激疗法:适用于中心注视的弱视及屈光不正性弱视。

    2.后像疗法:适用于旁中心注视的弱视。其目的是使弱视眼的旁中心注视减弱或消退。

    3.红色滤光片疗法:能促使旁中心注视眼自发地转变为中心注视,游走性和中心旁注视的弱视适宜采用该疗法。

【病案举例】

宁某某,女,8岁。于2006820日就诊。父母代诉:发双眼视力下降1年,已在外院验光配镜。伴面色萎黄,神疲乏力,消瘦偏食。

检查与诊断:视力右眼0.4,左眼0.5;矫正视力均为0.6。双眼外观无明显异常。双眼屈光间质清,均用+3D可见视盘较小,边清色红,黄斑亮点可见。舌质淡,苔薄白,脉缓弱。西医诊断:1.弱视(双眼);2.屈光不正(双眼)。中医辨证为脾胃虚弱证。治宜益气健脾。

治疗经过:方用参苓白术散加减,先后加山楂10g、麦芽10g、鸡内金、枸杞子等,并配合针灸、按摩治疗。共服药100剂,针灸45次。于2007522日检查,视力右眼1.0,左眼1.0

【方歌及方解】

    四物五子丸     见(方歌及方解100

参苓白术散     见(方歌及方解56   

【注意事项】

    1.提倡患儿用眼卫生,在遮盖时既要遮盖完全,又要保持一定的间隙,便于空气流通。保持眼罩清洁,勤洗勤换。

    2.注意安全,少看电视。尤其是深度弱视,一旦将健眼严格遮盖,要防止意外事故的发生。   

    3.加强体育锻炼,认真做好眼保健操。

    4.患儿在家做精细目力训练时,家长、幼儿园或学校老师要密切配合,认真完成。

    5.定期复诊,合理饮食和营养搭配,选择富含蛋白质、钙质、维生素类食物,以改善全身及眼部的营养,增强眼的抵抗力与调节作用。 

    一旦弱视的诊断确立,治疗的首要目的是消除或减轻导致弱视的原因。对于形觉剥夺性弱视,需行药物或手术治疗以清除视觉通路上的障碍。对于斜视性弱视,手术前的弱视治疗是整体治疗中的重要部分,其治疗手段包括光学治疗、药物治疗、针灸治疗、按摩治疗等。对屈光不正性弱视及屈光参差性弱视,首要治疗是完全矫正屈光不正。治疗效果取决于年龄、弱视程度和对治疗的依从性。年龄越小,预后越好。

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