湖南中医药大学第一附属医院眼科张健教授每周一二三四五全天、周六下午坐门诊,特此通告。要问眼病的朋友,请上张健医生个人网站_好大夫在线。张健在那里已帮助：6802位（近两周帮助患者数：1153人/平均每天回答82人次）,发表1348篇科普文章,总访问：2,193,355次,昨日访问：20,130次(17-07-13),感恩您的垂临访问。张健_湖南省中医附一医院眼科_好大夫在线 http://zhangajian.haodf.com/
张 健 张 清 编著
《中西医眼科临证备要》
第四节 糖尿病性视网膜病变
糖尿病性视网膜病变，是糖尿病早期微血管并发症之一。在欧美是主要的致盲眼病。我国糖尿病发病近年来逐渐增高，糖尿病性视网膜病变致盲者也呈上升趋势。据估计，到2015年，我国的糖尿病患者将达到6000万。糖尿病人群中30%～50%合并糖尿病性视网膜病变，其中1/4有明显视力障碍，生存质量与健康水平严重下降，其致盲率为8%～12%。糖尿病性视网膜病变的发生发展与糖尿病的类型、病程、发病年龄及血糖控制等情况密切相关，高血压、高血脂、肾病、肥胖、吸烟等均可加重糖尿病性视网膜病变。本病发病与性别无关，多双眼发病。本病以视力下降，眼底出现糖尿病性视网膜病变特征性改变为主要表现。属中医“视瞻昏渺”、“云雾移睛”、“暴盲”及“血灌瞳神”等内障眼病范畴；现代中医称“消渴目病”。
【病因病机】
糖尿病性视网膜病变，主要是长期糖代谢紊乱损害视网膜的微循环。早期的病理改变为基底膜增厚，内皮细胞增生，毛细血管周细胞的选择性丧失。血管扩张导致的微动脉瘤和血管结构改变，血-视网膜屏障的损害；随后毛细血管管腔狭窄甚至闭塞，血流改变，致使视网膜缺血缺氧，最终形成新生血管等增殖性改变。
中医认为，本病的主要病机是阴虚燥热，虚火上炎，灼伤目中血络；阴虚日久，气无所化，目失所养；气虚帅血乏力，阴虚血行滞涩，目中瘀血阻络；或气不摄血，血不循经，溢于络外，或水液外渗；消渴日久，累及肝肾，目失濡养。糖尿病性视网膜病变为虚实夹杂、本虚标实的证候特点。气阴两虚始络贯穿于病变发展的全过程。气阴两虚，气虚渐重，阴愈虚则燥热愈盛，瘀血阻络，阴损及阳，阴阳两虚其主要证候演变规律，而阳虚是影响病情进展的关键证候因素。
【临床表现】
早期眼部多无自觉症状，病久可有不同程度视力减退，眼前黑影飞舞；或视物变形，甚至失明。
糖尿病性视网膜病变的眼底表现包括微动脉瘤、出血、硬性渗出、棉绒斑、静脉串珠状、视网膜内微血管异常、黄斑水肿、新生血管、视网膜前出血及玻璃体积血等。常见的并发症有：玻璃体脱离、牵拉性视网膜脱离、虹膜新生血管及新生血管性青光眼等，其中后两种最常见，也是致盲的重要原因。
2002年全球糖尿病性视网膜病变项目组，根据糖尿病性视网膜病变早期治疗研究（ETDRS）和Wisconsin 糖尿病性视网膜病变流行病学研究（WESDR）两大样本多中心临床研究证据制订了国际糖尿病性视网膜病变及糖尿病性黄斑水肿分析标准。
糖尿病性视网膜病变国际临床分级
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分析 |
病变严重程度 |
散瞳眼底检查所见 |
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1 |
无明显视网膜病变 |
无异常 |
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2 |
轻度非增生性 糖尿病性视网膜病变 |
仅有微动脉瘤 |
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3 |
中度非增生性 糖尿病性视网膜病变 |
除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性糖尿病性视网膜病变的改变 |
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4 |
重度非增生性 糖尿病性视网膜病变 |
出现以下任一改变，但无增生性视网膜病变的体征： （1）在4个象限中每一象限中出现多于20处视网膜内出血 （2）在2个或以上象限出现静脉串珠样改变 （3）至少有1个象限出现明显的视网膜微血管异常。 |
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5 |
增生性 糖尿病性视网膜病变 |
出现下列一种或一种以上改变： （1）新生血管 （2）玻璃体出血或视网膜出血 |
糖尿病性黄斑水肿国际临床分级
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程度 |
散瞳眼底检查所见 |
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无 轻 中 重 |
在后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出 后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心 视网膜增厚或硬性渗出接近但未累及黄斑中心凹 视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心凹 |
【治疗】
(一)辨证论治
1．胃火熏灼，肺燥津伤证
症状：视物模糊，或视物变形，或自觉眼前黑花飘移，视网膜出血、渗出、水肿，多饮多尿，多食善饥，神疲乏力，气短懒言，形体消瘦，口干咽燥，自汗便干或稀溏；舌红苔黄燥，脉细数。
治法：养阴清热，益气生津。
方药：养阴益气汤加减：生地黄30g，玄参20g，麦门冬15g，天门冬10g，玉竹20g，知母10g，生石膏30g，黄芪20g，甘草5g。
加减：视网膜出血量多者，可酌加三七粉3g（冲服）、旱莲草15g、牡丹皮10g，以增凉血、活血、止血之功；伴有黄斑水肿者，酌加茯苓30g、白术10g、薏苡仁15g、车前子10g（包煎），以利水消肿。
2．肺胃阴伤，虚火上炎证
症状：消渴日久，视物模糊，有视网膜微动脉瘤、出血、渗出、水肿，甚者玻璃体积血，面色黧黑，躯干四肢有刺痛，固定不移；舌紫暗或有瘀斑瘀点，脉细涩。
治法：凉血活血，养阴生津。
方药：加味犀角地黄汤：犀角1g（用水牛角20g代替），生地黄30g，白芍15g，牡丹皮10g，丹参15g，麦门冬15g，玄参15g，三七3g（冲服）。
加减：视网膜出血量多者，可酌加旱莲草15g、女贞子15g，以增凉血止血之功；伴有黄斑水肿者，酌加茯苓30g、泽泻10g、车前子10g（包煎），利水消肿。
3．肾阴不足，燥热内生
症状：视力减退，视网膜病变为1～2级；口渴多饮，口干咽燥，消谷善饥，大便干结，小便黄赤；舌质红，苔微黄，脉细数。
治法：补肾壮水，润燥生津。
方药：知柏地黄二至汤加减：知母10g，黄柏10g，熟地黄20g，牡丹皮10g，茯苓20g，泽泻10g，山茱萸10g，山药15g，旱莲草10g，女贞子10g，桑椹子10g，玄参10g，决明子15g。
加减：肺阴不足者，可加沙参10g、麦门冬10g，以滋肺养阴；眼底有新鲜出血或新鲜玻璃体积血者（出血在10天以内），加用熟蒲黄10g（包煎）、仙鹤草10g，以凉血止；眼底以微血管瘤为主者，可加丹参10g、郁金10g、牛膝10g，凉血化瘀；玻璃体内有机化物者，可加昆布10g、海藻10g、牡蛎10g，以软坚散结。。
(二)西医治疗
1．局部治疗
(1)光凝治疗：主要适用于国际分级标准第4级，过早激光治疗弊大于利。根据治疗目的不同，糖尿病性视网膜病变各期的光凝方法也不同。黄斑水肿可采用氩激光作局部格栅样光凝。增殖前期，视网膜出血和棉絮状斑增多，广泛微血管异常，毛细血管无灌注区增加，提示有产生新生血管进入增殖期的危险时，应做全视网膜光凝，防止发生新生血管。如果视网膜和／或视盘已有新生血管，则应立即做全视网膜光凝，以防止新生血管出血和视力进一步下降。
(2)玻璃体切除术：用于大量玻璃体出血和/或有机化条带牵拉致视网膜脱离。手术的目的是清除混浊的玻璃体，缓解玻璃体视网膜牵拉，封闭裂孔，使脱离视网膜复位。
2．全身治疗
（1）控制血糖：采用饮食控制或联合降糖药物。长期稳定地控制血糖能延缓DR的发展，短时间内快速降低血糖，反而会加重DR。
（2）导升明(国产药名多贝斯)：可降低毛细血管通透性，降低血粘度，减少红细胞和血小板聚集及其释放反应。预防用药，每日500mg，分1～2次服用；非增生性糖尿病性视网膜病变，每日750～1500mg，分2～3次服用；增生性糖尿病性视网膜病变每日1500～2000mg，分3～4次服用。疗程为3～6个月。
其他药物如口服阿司匹林、肌注安妥碘等可用于促进出血吸收。
【病案举例】
例1．袁某某，女，58岁。于2006年8月15日就诊。主诉：双眼前有黑影、视力下降1个月。患者烦渴多饮，小便频数，大便燥结，内科诊断“糖尿病”已5年。
检查与诊断：视力右眼0.5，左眼0.6。双眼外观无异常。双眼底视盘边界清，视网膜可见数个血管瘤及多处出血斑。空腹血糖9.0mmol/L，糖化血红蛋白结果为10.2%。舌红苔黄燥，脉细数。西医诊断：糖尿病性视网膜病变（双眼）。中医辨证为胃火薰灼，肺燥津伤证。治宜养阴清热，益气生津。
治疗经过：方用养阴益气汤加减，先后加生三七、黄芪、昆布、海藻、丹参等，共服药45剂，并口服达美康、二甲双胍。2006年10月5日复查时，视力右眼0.6，左眼0.8，双眼底视网膜出血大部分吸收，。
例2．喻某某，男，56岁。于2005年5月18日就诊。主诉：双眼视力下降20天。伴有口渴多饮，口干咽燥，消谷善饥，大便干结，小便黄赤；舌质红，苔微黄，脉细数。内科诊断“糖尿病”已8年。
检查与诊断：视力右眼0.3，左眼0.2。双眼外观无异常。双眼底视盘边界清楚，视网膜可见血管瘤及多处出血斑。空腹血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白结果为7.8%。舌紫暗，脉细涩。西医诊断：1.糖尿病性视网膜病变（双眼）。中医辨证肺胃阴伤，虚火上炎。治宜凉血活血，养阴生津。
治疗经过：方用加味犀角地黄汤，先后加生三七、黄芪、昆布、海藻等，共服药45剂，并口服达美康。2005年7月5日复查时，视力右眼0.6，左眼1.0，眼底出血基本吸收。
例3．温某某，男，65岁。于2006年11月12日就诊。主诉：双眼视力下降3月。伴有口渴多饮，消谷善饥， 躯干四肢刺痛，内科诊断“糖尿病”已6年、高血压2年。
检查与诊断：视力右眼0.5，左眼0.4；双眼外观无异常。双眼眼底可见视网膜动脉细，A：V=1：2，交叉有压迹，视网膜见多个微动脉瘤、出血、硬性渗出等。血压145/100mg,空腹血糖10.5mmol/L，糖化血红蛋白10.8%。舌紫暗，脉细涩。西医诊断：1.糖尿病性视网膜病变（双眼）。2.高血压眼底动脉硬化（双眼）。中医辨证肾阴不足，燥热内生。治宜补肾壮水，润燥生津。
治疗经过：方用知柏地黄二至汤加减，先后加减沙参、麦门冬、生三七、丹参、郁金、牛膝、昆布、海藻、牡蛎等。共服药90剂，并口服达美康缓释片。2007年3月25日复查时，视力右眼0.8，左眼0.6，眼底出血、渗出基本吸收，视网膜血管形态改善，黄斑亮点隐约可见。
【方歌及方解】
92．养阴益气汤 方歌： 养阴益气膏地黄 二冬知玄竹芪甘
方解：养阴益气汤（张怀安经验方），方中生地黄清热滋阴，凉血止血，养阴生津；玄参清热养阴润燥；麦门冬清热养心，养阴润肺；天门冬养阴清热，润肺生津，且滋肾阴，为润肺之要药；玉竹有养阴润燥，止渴生津之功，为治肺胃之要药；知母清热泻火，滋阴润肺；生石膏泻肺火、救胃阴、除大热、止烦渴，与知母同用，效如桴鼓；黄芪、甘草益气固表，调和诸药。共奏养阴清热，益气生津之效。本方为张怀安治疗胃火熏烟薰灼，肺燥津伤证型的糖尿病性视网膜病变的专用方。
93．加味犀角地黄汤 方歌： 加味犀角地黄汤 玄麦地芍七二丹
方解：加味犀角地黄汤（张怀安经验方）：犀角（用水牛角代替）入营入血，清营凉血；生地黄清热滋阴，凉血止血，养阴生津；白芍养血敛阴；牡丹皮清热凉血，导滞活血；麦门冬清热养心，养阴润肺；玄参清热养阴润燥；三七功长止血、化瘀行滞、止痛，具有止血不留瘀活血不破血之长。共奏凉血活血，养阴生津之效。本方为张怀安治疗肺胃阴伤，虚火上炎证型的糖尿病性视网膜病变的专用方。
知柏地黄二至汤 见（方歌及方解72）
【注意事项】
1．严格、合理控制血糖、血压、血脂，调整起居、饮食，并适当运动。
2．定期进行眼科检查，及时进行针对性治疗。
3．治疗本病应当在西医有效控制血糖的基础上，以中医药辨证论治为主。适时采用眼底激光光凝或手术的中西医结合治疗方案，以提高疗效和减少失明。
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