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张 健 张 清 编著
《中西医眼科临证备要》
第五节 高血压性视网膜病变
高血压性视网膜病变，是指由高血压引起的视网膜病变。根据高血压的类型而分为急性高血压性视网膜病变和慢性高血压性视网膜病变。属中医“暴盲”、“视瞻昏渺”等范畴。
【病因病机】
多为长期缓慢持续的高血压，使视网膜动脉由功能性血管痉挛，逐渐发生管壁弥漫性的细胞增生、弹力纤维增生、玻璃样变性，导致管径逐渐狭窄，发生慢性高血压性视网膜病变。血压短期急剧增高，可引起视网膜及脉络膜血管失代偿，血管壁细胞肿胀、破裂、渗透性增加，发生急性高血压性视网膜病变。
中医认为，多为风、火、痰、虚四个方面。多因肝肾阴阳失调，阴虚阳亢；或肝阳亢盛，风火上攻，气血逆乱；或痰湿阻络，血不循经所致。
【临床表现】
高血压患者视力逐渐下降或骤降；或无眼部症状，偶然眼底检查发现。(1)慢性高血压性视网膜病变：早期视网膜动脉普遍缩窄，管径不规则，粗细不匀。随着病情进展，动脉管壁增厚，出现动静脉比增加，动脉反光增强，血管内血柱色浅或几乎不见，动脉迂曲，特别是黄斑区小血管常呈螺旋状弯曲，动脉分支呈锐角，动静脉交叉征等动脉硬化表现。当病情进一步加重，末梢血管管壁受损，屏蔽功能失常，后极部出现视网膜水肿、出血、棉絮斑及硬性渗出斑，有时可见微血管瘤。(2)急性高血压性视网膜病变：见于突然、急剧的血压升高。主要表现为视盘水肿和视网膜水肿，合并视网膜出血、渗出和棉絮状斑，称为高血压性视神经视网膜病变。同时可见上述眼底改变。
高血压性视网膜病变分级： I级：视网膜动脉痉挛或合并轻度硬化。II级：视网膜动脉硬化程度比I级明显，动静脉交叉处常可见到不同程度的病理变化，动脉管径狭窄不均匀。III级：除视网膜动脉狭窄与硬化外，尚有视网膜水肿、棉絮状斑、硬性白斑、出血斑等。 IV级：除III级改变外，并有视盘水肿。
【治疗】
(一)辨证论治
1．肝阳上亢，脉道闭阻证
症状：有高血压病史。视力突然下降，眼底动脉变细，反光增强，动静脉有交叉征，视网膜出血斑，头晕耳鸣，面时潮红，烦躁易怒，少寐多梦，口苦；舌红，苔黄，脉弦。
治法：平肝潜阳，凉血散瘀。
方药：地龙煎加减：地龙10g，生地黄30g，山药20g，白芍10g，泽泻10g，牡丹皮10g，酸枣仁10g，山栀10g，生龙骨20g（包煎），石决明20g（包煎），桑椹20g，知母10g，黄柏10g，女贞子20g，旱莲草20g。
加减：视网膜出血多者，加三七粉3g（冲服）、丹参15g，以活血化瘀；视网膜水肿甚者，酌加茯苓30g、白术10g、薏苡仁15g、车前子10g（包煎），以利水消肿；失眠者，加夜交藤15g，珍珠母20g（包煎），以养心安神。
2．阴虚火旺证
症状：视力急骤减退，眼底动脉变细，动脉壁反光增宽，呈铜丝状或银丝状，动静脉交叉压迹明显，视网膜水肿、渗出、出血，或有新生血管，全身症状可见头目眩晕，失眠健忘，五心烦热，咽干口燥；舌红少苔，脉弦细或细数。
治法：滋养肝肾，凉血散瘀。
方药：知柏地黄二至汤加减：知母10g，黄柏10g，熟地黄15g，生地黄15g，牡丹皮10g，茯苓20g，泽泻10g，山茱萸10g，山药15g，旱莲草20g，女贞子20g，桑椹子20g，丹参15g。
加减：视网膜出血多者，加三七粉3g（冲服），以活血化瘀；伴有黄斑水肿者，加泽泻10g、车前子10g（包煎），以利水消肿。
3．瘀血阻滞证
症状：视力减退难以恢复，眼底动脉变细，动脉反光增强，呈铜丝状或银丝状，静脉充盈迂曲，管径粗细不匀，动静脉交叉有压迹，视网膜大量出血病灶和白斑，全身症状可见情志不舒，头晕胁痛，胸闷气短；舌色瘀暗，或有瘀斑瘀点，脉弦细或沉弦。
治法：祛瘀散结法
方药：祛瘀散结汤：川芎6g，当归尾10g，桃仁10g，红花6g，昆布10g，海藻10g，三棱10g，莪术10g，丹参10g，赤芍10g，牛膝10g，石决明20g（包煎）。
加减：眼底出血较多者，加三七3g（冲服）、茜草10g、仙鹤草10g，以活血化瘀；短气懒言，疲乏无力者，加黄芪154g、党参10g，以益气健脾。
(二)西医治疗
本病以高血压为发病基础，故降血压为最根本的防治措施。辅以维生素B1、C、E及芦丁、钙剂等促进眼底病变吸收。
【病案举例】
例1．覃某某，男，60岁。于2004年5月18日就诊。主诉：右眼视力下降1个月。有高血压病史6年，素有头痛眩晕，口苦。
检查与诊断：视力右眼0.4，左眼0.8。双眼晶状体周边呈车轮状混浊。右眼眼底动脉变细，动脉反光增强，呈铜丝状或银丝状，静脉充盈迂曲，管径精细不匀，动静脉交叉有压迹，视网膜颞上支静脉旁有大片出血病灶和棉絮状渗出。左眼眼底动脉变细，动脉壁反光增宽，呈铜丝状或银丝状，动静脉交叉压迹明显。血压160/100mmHg。舌质红苔黄，脉弦。西医诊断：1.高血压性视网膜病变（双眼）；2.老年性白内障（双眼）。中医辨证为肝阳上亢，脉道闭阻证。治宜平肝潜阳法，凉血散瘀。
治疗经过：方用地龙煎加减，先后加三七、丹参、茯苓、白术等，并口服珍菊降压片。共服药60剂。2004年7月25日复查时，视力右眼0.6，左眼0.8，右眼底出血基本吸收，视网膜血管形态改善，黄斑亮点隐约可见。
例2．易某某，男，56岁。于2005年6月16日就诊。主诉：双眼视力下降20天。有高血压病史5年，情志不舒，头晕胁痛，胸闷气短，舌色瘀暗，或有瘀斑瘀点，脉弦细或沉弦。
检查与诊断：视力右眼0.4，左眼0.2。双眼外观无异常。双眼晶状体轻度车轮状混浊。动脉管壁增厚，动：静=1：3，后极部视网膜水肿，有片状出血及棉絮斑，血压150/100 mmHg, 舌红少苔，脉弦细。西医诊断：1．高血压性视网膜病变（双眼）；2.老年性白内障（双眼）。中医辨证为阴虚火旺证。治宜滋养肝肾，凉血散瘀。
治疗经过：方用知柏地黄二至汤加减，先后加三七粉、泽泻、车前子等，并口服珍菊降压片。2005年9月5日复查时，视力右眼0.6，左眼0.5，眼底出血基本吸收，视网膜血管形态改善，黄斑亮点隐约可见。
例3．姚某某，女，60岁。于2005年4月20日就诊。主诉：双眼视力下降8个月。有高血压病史6年，情志不舒，头晕胁痛，胸闷气短。
检查与诊断：视力右眼0.3，左眼0.2；双眼外观无异常。双眼晶状体轻度车轮状混浊。眼底动脉变细，反光增强，呈银丝状，静脉充盈迂曲，管径精细不匀，动：静=1：3，视网膜有散出血病灶、棉絮白斑。血压155/100mg。 舌色瘀暗有瘀斑瘀点，脉沉弦。西医诊断：1.高血压性视网膜病变（双眼）；2.老年性白内障（双眼）。中医辨证为瘀血阻滞证。治宜祛瘀散结。
治疗经过：方用祛瘀散结汤，先后加三七、茜草、仙鹤草、黄芪、党参等，并口服降压零号，共服药60余剂。2005年7月1日复查时，视力右眼0.6，左眼0.5，眼底出血基本吸收，视网膜血管形态改善，黄斑亮点隐约可见。
【方歌及方解】
95．地龙煎 方歌： 地龙煎中用地龙 生地山药酸枣仁
知柏芍丹泽山栀 桑决龙骨旱莲贞
方解：地龙煎（张怀安经验方），本方为肝肾不足，肝阳上亢，血不归经，溢于络外所设。肝为刚脏，体阴而用阳，若因情志所伤等，致使阴阳失调，则肝阳容易妄动，以致疏泄太过，血不归藏而上升，溢于络外，则眼底出血，头目胀痛，眩晕耳鸣。亢阳上扰神志，则失眠多梦。肝阴不足而下及肾阴，故腰膝酸软，口燥咽干，舌质红苔黄，脉弦有力等症皆为肝肾阴虚阳亢之征。方中地龙味咸，性寒，入肝肾二经，既能平肝熄风，又能疏通经络；石决明、生龙骨平肝潜阳；酸枣仁养心安神；牡丹皮、生地黄、知母、黄柏、山栀清热凉血；桑椹、女贞子、旱莲草滋肾养阴，益精凉血；山药健脾明目；泽泻清利湿热；白芍既能养血敛阴，又能清降虚热，还能调和血脉。诸药合用，共具平肝潜阳，滋阴凉血，通络明目之功。本方为张怀安专为肝阳上亢型高血压视网病变而设。
知柏地黄二至汤 见（方歌及方解72）
96．祛瘀散结汤 方歌： 祛瘀散结汤川芎 昆布海藻归桃红
三棱莪术与丹参 赤芍牛膝石决明
方解：祛瘀散结汤（张怀安经验方），方中川芎、当归尾、丹参、赤芍、桃仁、红花、三棱、莪术、牛膝活血祛瘀；昆布、海藻软坚消痰散结；石决明平肝潜阳，清肝明目。诸药合用，共奏活血祛瘀，清肝明目之功。本方为张怀安专治陈旧性眼底出血而设，常用于高血压视网膜病变，或外伤性玻璃体积血等眼病。
【注意事项】
1. 定时规范服用降血压药。
2．饮食宜清淡。适当的参加体育运动，能舒筋活络、畅通气血。
3．回避不良环境（如紧张环境），保持心情舒畅，避免情绪波动。
4．保证睡眠充足。注意气温变化。
【附】高血压性眼底改变分类
1. Keith-Wagener-Barker分类
I 视网膜动脉轻微收缩及有些迂曲。患者高血压较轻。
Ⅱ 视网膜动脉有肯定的局部狭窄，有动静脉交叉征。患者血压较前升高，一般无自觉症状，心肾功能尚好。
Ⅲ 视网膜动脉明显局部收缩，并有出血、渗出及棉絮斑，即高血压性视网膜病变。多数患者同时有显著动脉硬化。血压持续很高，有心、肾功能损害。
Ⅳ 上述视网膜病变均较严重，并有视盘水肿，即高血压性视乳头视网膜病变。有的还有elschnig斑。患者心、大脑及肾有较严重损害。
2.Scheie分类：鉴于高血压性视网膜病变与视网膜动脉硬化的程度不一定平行，将视网膜动脉硬化及高血压性改变分别分级，各分为四级。
(1)高血压性改变
I 广泛的小动脉狭窄，特别是小的血管，小动脉管径尚均匀，无局部狡窄
Ⅱ 小动脉狭窄更明显，可有小动脉局部收缩。
Ⅲ 局部和弥漫的小动脉狭窄更为明显与严重，可能有视网膜出血。
Ⅳ 所有上述异常均可有表现，并有视网膜水肿、硬性渗出及视盘水肿。
(2)视网膜动脉硬化
I 小动脉光反射增宽，有轻度或无动静脉交叉压迫征。
Ⅱ 小动脉光反射增宽，动静脉交叉压迫均较显著。
Ⅲ 小动脉呈铜丝状，动静脉交叉压迫征较明显。
Ⅳ 银丝状动脉，动静脉交叉压迫征更重。
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