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眼科医师张健的博客

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湖南中医药大学第一附属医院眼科张健教授每周一二三四五全天、周六下午坐门诊,特此通告。要问眼病的朋友,请上张健医生个人网站_好大夫在线。张健在那里已帮助:6802位(近两周帮助患者数:1153人/平均每天回答82人次),发表1348篇科普文章,总访问:2,193,355次,昨日访问:20,130次(17-07-13),感恩您的垂临访问。张健_湖南省中医附一医院眼科_好大夫在线 http://zhangajian.haodf.com/

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视网膜动脉阻塞   

2017-02-01 07:01:18|  分类: 中西眼科 |  标签: |举报 |字号 订阅

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张 健  张 清  编著

《中西医眼科临证备要》

视网膜动脉阻塞 - 眼科张健 - 眼科医师张健的博客

 

第十章 视网膜病

第一节  视网膜动脉阻塞

    视网膜动脉阻塞,是指由视网膜中央动脉及其分支的阻塞引起的视网膜组织急性缺血,表现为无痛性的视力突然下降甚至盲目。其中视网膜中央动脉阻塞最严重,抢救不及时可能导致永久性的视力损害,是致盲的急重症之一。本病多发生于老人,特别是伴有心血管病的老人。多为单眼发病,男性比女性发病率稍高。中医称“暴盲”,又名“落气眼”,现代中医称“络阻暴盲”。

    【病因病机】

各种血管栓子阻塞动脉是本病的主要原因之一,常发生于筛板和动脉分叉处。动脉硬化或炎症导致血栓的形成而发生本病。血管反射性痉挛和血管的舒缩神经兴奋异常是发生本病的另一个重要原因。此外血液粘度增加,血流变慢,外伤,动脉的灌注压和眼内压之间的平衡关系失调,动脉供血不足等,均可以诱发本病。球后注射偶有引起本病。

中医学认为,本病的主要病机是血络瘀阻,目窍失养。多因忿怒暴悖,肝气上逆,气血郁闭,脉络阻塞;或肝阳上越,上扰清窍,血流阻滞;或因劳视竭思,房劳过度,暗耗真阴,阴虚阳亢,气血失调;或因偏食肥甘厚味,痰热内生,上壅目窍;或因年老真阴渐绝,肝肾亏虚,肝阳上亢,气血并逆;或因心气亏虚,无力推动血行,络脉不利而发生本病。

    【临床表现】

    突然起病,视力骤降,甚至失明,多无疼痛。部分病人在发病前可有一过性的黑矇和头痛头晕等。视网膜中心动脉阻塞时,外眼正常,瞳孔直接对光反射消失,间接对光反射存在。眼底检查可见视网膜呈乳白色半透明混浊、水肿,以后极部为甚。黄斑区可透见脉络膜红色背景,呈樱桃红色又称樱桃红斑,是本病的特征性体征。视盘色淡、水肿,边界模糊,动脉高度变细,甚至呈白色线条样,部分血管腔内的血柱呈间断状,静脉亦变狭窄。若为分支动脉阻塞,在其供血区出现灰白色水肿,血管变细,并有相应的视野缺损。常见并发症和后遗症是新生血管性青光眼,继发性视神经萎缩。

    【治疗】

    ()辨证论治

    1.气滞血瘀证

    症状:外眼端好,视力骤失,眼底可见视网膜中央或分支动脉阻塞,兼见情志抑郁或易怒,胸胁胀满,头昏头痛,眼胀,胸闷等症;舌质紫暗或有瘀斑,脉弦或涩。

    治法:理气活血通窍。

方药:通窍活血汤加减:赤芍10g,川芎6g,桃仁10g,红花5g,白芷10g,鲜姜10g,大枣5枚,老葱白3根,黄酒适量,煎服。

加减:胸胁胀满者,酌加郁金10g、青皮10g、香附10g,以理气;头昏者,酌加天麻10g,以平肝降逆;视网膜水肿者,酌加泽兰10g、车前子10g(包煎),以利水消肿,活血化瘀。

    2.痰热上壅证

    症状:眼症同前,兼见头眩而重,胸闷烦躁,食少恶心,痰稠口苦;舌苔黄腻,脉弦滑。

    治法:涤痰通络,活血开窍。

方药:涤痰汤加减:姜半夏10g,胆南星5g,橘红6g,枳实6g,茯苓10g,红参6g,石菖蒲6g,竹茹6g,丹参15g,红花5g,地龙10g,川芎10g,牛膝10g,泽兰10g,甘草3g,生姜10g,大枣5枚。

加减:热邪较甚者,可去红参、生姜、大枣,加黄连5g、黄芩10g,以增清热涤痰之功。

    3.阴虚阳亢证

    症状:眼症同前,兼见头昏耳鸣,心烦失眠;舌红苔薄少,脉弱或弦细等。

    治法:滋阴潜阳。

方药:镇肝熄风汤加减:龟板15g(先煎),玄参15g,天门冬10g,白芍10g,龙骨15g(包煎),牡蛎15g(包煎),牛膝10g,赭石10g(包煎),川楝10g,麦芽10g,茵陈10g,甘草5g

加减:失眠者加酸枣仁10g、夜交藤10g,以养血安神;视网膜水肿者酌加泽兰10g、牛膝10g,以利水消肿。

    4.气虚血瘀证

     症状:眼症同前,多因年老气虚劳累诱发,兼见头晕乏力;舌质嫩胖,边有瘀斑,脉细涩。

    治法:益气活血。

方药:补阳还五汤加减:黄芪30100g,桃仁10g,红花3g,当归尾10g,赤芍10g,川芎5g,地龙3g,泽兰10g,牛膝10g,葛根15g,丹参10g

加减:心慌心悸,失眠多梦者,酸枣仁10g、柏子仁10g、夜交藤10g,以养心安神;病久视力不提高者,加枸杞子10g、楮实子10g、菟丝子10g,以补肾明目;四肢不温者,加桂枝10g、白术10g,以温通健脾。

()西医治疗

    1.局部治疗

    (1)扩张血管:妥拉苏林25mg125mg球后注射。

    (2)降低眼压:按摩眼球,至少15分钟;或24小时内作前房穿刺,放液O1O4ml

    (3)纤溶制剂:眶上动脉注射纤维溶解剂,或动脉介入灌注治疗。

    2.全身治疗

    (1)血管扩张剂:立即吸入亚硝酸异戊酯或舌下含硝酸甘油。罂粟碱3060mg,静脉滴注,每日1次;葛根素注射液200400mg静脉滴注,每日1次。同时口服烟酸50100mg,每日3次。

   (2)纤溶制剂:眶上动脉注射纤维溶解剂,或动脉介入灌注治疗。同时可口服胰激肽释放酶片,12/次,3/日。

   (3)降低眼压:口服醋氮酰胺250mg3/日。

   【病案举例】

谭某某,男,65岁。于2007211日就诊。主诉:左眼突然起病,视力骤降30分钟左右。患者有冠心病、心绞痛病史,去年8月曾在本院作“心脏支架手术”,近日劳累后感头晕乏力。

检查与诊断:视力右眼0.6,左眼光感。左眼结膜无充血,角膜透明,前房深浅正常,瞳孔稍大于右,眼底视网膜呈乳白色半透明混浊、水肿,以后极部为甚,黄斑区暗红。舌质嫩胖,边有瘀斑,脉细涩。西医诊断:视网膜动脉阻塞(左眼)。中医辨证为气虚血瘀证。治宜益气活血。

治疗经过:立即吸入亚硝酸异戊酯(每次0.2ml),每隔12小时1次,连续3次。舌下含服三硝基甘油脂片,(每次0.3mg),3/日。球后注射阿托品,并按摩眼球,每次1015分钟,连续数次。内服补阳还五汤加丹参、川芎、地龙、泽兰、牛膝。住院治疗21天,左眼恢复到0.2,带药出院。并嘱其定期复查。

【方歌及方解】

84.通窍活血汤    方歌:    通窍全凭好麝香  桃仁大枣与葱姜

川芎黄酒赤芍药  表里通经第一方

方解:通窍活血汤(《医林改错》),方中赤芍、川芎、桃仁、红花活血化瘀;麝香芳香通窍,活血通络;鲜姜、大枣调和营卫;老葱通阳活络,黄酒助药力通行血脉。本方为《医林改错》治疗干血劳之方。当今取其通窍活血,用于血络瘀阻之各种病症。眼科用于视网膜动脉阻塞者较多,但麝香一般不入煎剂,可兑服。

85.涤痰汤       方歌:    涤痰汤用半夏星    甘草橘红参茯苓

                 竹茹菖蒲兼枳实    痰迷舌强服之醒

方解:涤痰汤(《济生方》),本方能涤除风痰,所以叫涤痰汤。主治中风痰迷,舌强不能言语的证候。橘红、半夏、胆星利气炽湿而化痰;菖蒲开窍通心;竹茹清热化痰;枳实破痰利膈;人参、茯苓、甘草补益心脾而泻火,使痰消火降,经络通利,所以服后能够苏醒而言语如常。眼科常用于痰热上壅的视网膜动脉阻塞,高血压眼底动脉硬化等眼病。

    86.镇肝熄风汤    方歌:   镇肝熄风芍天冬,玄参牡蛎赭茵供,

                          麦龟膝草龙川楝,肝风内动有奇功。

方解:镇肝熄风汤(《医学衷中参西录》),牛膝味苦酸而平,引血下行,补益肝肾;代赭石镇肝降逆;龙骨、牡蛎、龟板、白芍益阴潜阳,镇肝熄风;玄参、天门冬滋阴清热,壮水涵木;茵陈、川楝子、生麦芽清泄肝热,疏肝理气,以利于肝阳的平降镇潜;甘草与生麦芽相配,能和胃调中,防止金石类药物碍胃之弊。眼科常用于肝肾阴亏,肝阳上亢的视网膜动脉阻塞,视网膜静脉阻塞,高血压眼底动脉硬化等眼病。

87.补阳还五汤    方歌:   补阳还五赤芍芎   归尾通经佐地龙

四两黄芪为主药   血中瘀滞用桃红

方解:补阳还五汤(《医林改错》):方中重用黄芪补益脾肺之气,气行则血行,血行则瘀消;桃仁、红花活血破瘀;归尾、赤芍、川芎活血行滞;地龙通经活络。合之共奏补气化瘀、活血通络之功。本方常用于中风后半身不遂、口眼喎斜,言语謇涩等瘀血阻滞脉络经隧不通之症。眼科取其补气、活血化瘀、通经活络之功,常用于气虚血瘀的视网膜动脉阻塞,视网膜静脉阻塞,高血压眼底动脉硬化、麻痹性斜视等眼病。

【注意事项】

    1.注意休息,避免劳累。

    2.做好精神调护,避免情绪激动。

    3.戒烟防冷,多食蔬菜、水果及清淡饮食,忌食肥甘油腻之品。

    4.参加力所能及的体育活动,促使血液流畅。

5.本病为眼科的急症,常造成不可逆的视功能损害,治疗应争分夺秒挽救病人的视力,各种治疗可综合应用,务求视力恢复至最大限度。同时做全身详细检查以尽可能去除病因。

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