湖南中医药大学第一附属医院眼科张健教授每周一二三四五全天、周六下午坐门诊。要问眼病的朋友,请上张健医生个人网站_好大夫在线。张健在那里已帮助：12122位（近两周帮助患者数：1153人/平均每天回答82人次）,发表2181篇科普文章,总访问：4,919,545次,昨日访问：125,112次(18-01-17),感恩您的垂临访问。张健_湖南省中医附一医院眼科_好大夫在线http://zhangajian.haodf.com/
《张健眼科医案》
全国百佳图书出版单位
中国中医药药出版社
（八）中心性渗出性脉络膜视网膜病变医案四例
中心性渗出性脉络膜视网膜病变，简称“中渗”，又名“特发性脉络膜新生血管（CNV）”，与中医学的“视瞻有色”“视直如曲”、“视大反小”相似，是发生于黄斑部孤立的渗出性脉络膜视网膜病变伴有视网膜下新生血管和出血。本病好发于女性，单眼发病者居多，少数病例为双眼发病，常造成永久的视力损害。中医认为本病病机多与肝脾肾功能失调，湿浊痰瘀，火热动血有关。治疗以病因和脉络膜新生血管为主，一般不用激素，中医辨证论治能促进出血与渗出吸收，减少并发症和改善视功能的作用。
滋阴降火法治中心性渗出性脉络膜视网膜病变/阴虚火旺证案
李某某，女，36岁，湖北省风机厂有限公司，干部。2014年8月21日初诊。
主诉：右眼视中心区出现暗影，视物变形、变小、变色10日。
病史：10日前因工作劳累后，右眼视中心区出现暗影，视物变形、变小、变色；伴眼内干涩，五心烦热，口干咽燥，心烦失眠。
检查：视力：右眼0.2，左眼1.0。双眼外观正常。0.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底：右眼屈光间质清晰，视盘大小颜色正常，A:V=2:3，黄斑部有灰白色渗出性病灶，微微隆起，边缘模糊，渗出边缘有弧形出血，中心凹光反射消失。眼底荧光素血管造影：右眼造影静脉期后黄斑拱环内见1/3PD大小，边界清晰的圆形强荧光，其间见片状弱荧光区域，随造影时间延长，染料渗漏增强，至晚期，CNV荧光更强，范围扩大。左眼造影未见荧光渗漏。舌质红，苔薄黄，脉细数。
诊断：中心性渗出性脉络膜视网膜病变（右眼）。
辨证：阴虚火旺证。
治法：滋阴降火。
方剂：知柏地黄二至汤（《张怀安眼科临床经验集》）。
处方：生地黄20g，山药10g，山茱萸5g，茯苓15g，泽泻10g，牡丹皮10g，知母10g，黄柏10g，女贞子10g，墨旱莲10g，桑椹10g。7剂。
服法：煎服，每日1剂，分2次温服。
医嘱：调情志，忌食肥甘厚腻、辛辣炙煿之品。
二诊（2014年8月28日）：视物较明。右眼0.3，左眼1.0。双眼外观正常。右眼底同前。7剂。
三诊～十二诊（2014年9月5日～2014年11月7日）：先后去知母、黄柏，加枸杞子10g，菊花10g。共服药63剂。双眼视物较前清楚，头晕耳鸣，五心烦热，口燥咽干等症状已愈。检查视力：右眼0.8，左眼1.0。0.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底：右眼屈光间质清晰，视盘大小颜色正常，A:V=2:3，黄斑部水肿、出血吸收。舌质红，苔薄黄，脉细数。嘱服杞菊地黄丸，每日2次，每次9g，连服2月，以巩固疗效。
按：阴虚火旺，虚火上炎，灼伤脉络，络损血溢于外，故见病情迁延，眼内出血反复发作；肝肾阴虚，故头晕耳鸣；阴虚火旺，故五心烦热；虚火灼伤津液，则口燥咽干；舌质红，苔薄，脉细均为阴虚火旺之候。知柏地黄二至汤加减方中六味地黄汤滋补肝肾之阴，加知母、黄柏滋阴降火；女贞子、墨旱莲、桑椹益肝补肾。（转载者请注明出处）
清热化痰法治中心性渗出性脉络膜视网膜病变/痰热浊瘀证案
王某某，女，38岁，湖南省长沙长泰智能装备有限公司，干部。2014年5月22日初诊。
主诉：右眼视中心区出现暗影，视物变形、变小、变色10日。
病史：10日前因工作劳累，饮食不规律，致右眼视中心区出现暗影，视物变形、变小、变色；伴头重胸闷，食少腹胀，便溏溲黄。
检查：视力：右眼0.2，左眼1.0。双眼外观正常。0.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底：右眼屈光间质清晰，视盘大小颜色正常，A:V=2:3，黄斑部有灰白色渗出性病灶，微微隆起，边缘模糊，渗出边缘有弧形出血，中心凹光反射消失。眼底荧光素血管造影：晚期可见中心凹颞下方病灶处高荧光点。光学相干断层扫描成像：右眼视网膜下可见柱状隆起的较强反射信号，周围液性暗区为神经上皮层脱离。舌质淡红，苔黄腻，脉滑。
诊断：中心性渗出性脉络膜视网膜病变（右眼）。
辨证：痰热浊瘀证。
治法：清热化痰。
方剂：温胆汤（《三因极一病证方论》）合四物汤（《仙授理伤续断秘方》）加减。
处方：半夏10g，竹茹10g，枳实10g，陈皮5g，甘草5g，茯苓15g，熟地黄10g，白芍10g，当归10g，川芎5g，丹参10g。7剂。
服法：煎服，每日1剂，分2次温服。
医嘱：调情志，忌食肥甘厚腻、辛辣炙煿之品。
二诊（2014年5月29日）：视物较明。右眼0.3，左眼1.0。双眼外观正常。舌质淡红，苔黄腻，脉滑。右眼底同前。原方。15剂。
三诊～十三诊（2014年6月15日～2014年9月15日）：先后加枸杞子10g，菊花10g，以补肾明目。共服药63剂。右眼视物较前清楚，眼暗影，视物变形、变小、变色症状消失，头重胸闷，食少腹胀，便溏溲黄等症状渐愈。检查视力：右眼0.8，左眼1.0。0.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底：右眼屈光间质清晰，视盘大小颜色正常，A:V=2:3，黄斑部水肿、出血吸收。舌质红，苔薄黄，脉细数。嘱服杞菊地黄丸，每日2次，每次9g，连服2月，以巩固疗效。
按：患者因劳累过度，饮食不节，脾失健运，水湿停滞，痰湿互结，郁遏化热，熏蒸目窍，致眼部气血津液失常而渗于视衣；湿邪阻滞中焦，清阳不升，则头重胸闷，食少腹胀，便溏溲黄；舌质淡红，苔黄腻，脉滑均为痰热浊瘀之候。宜清热利湿，化痰散瘀，温胆汤方中半夏辛温，燥湿化痰，和胃止呕，为君药；臣以竹茹，取其甘而微寒，清热化痰除烦止呕；陈皮辛苦温，理气行滞，燥湿化痰；枳实辛苦微寒，降气导滞，消痰除痞。茯苓健脾渗湿，以杜生痰之源；甘草为使，调和诸药。四物汤中以熟地黄、白芍阴柔之品与当归、川芎相配，动静相宜，重在滋补营血，且补中寓行，使补血而不滞血，行血而不伤血；加丹参养血活血。诸药合用，既能化痰又能散瘀。（转载者请注明出处）
疏肝解郁法治中心性渗出性脉络膜视网膜病变/肝郁气滞证案
文某某，女，32岁，湖南省湘电长沙水泵厂有限公司，会计师。2014年5月15日初诊。
主诉：左眼前暗影，视物变形、变色12日。
病史：患难与共者于本月3日左眼视中心区出现暗影，视物变形、变小、变色；伴情志抑郁，胸胁胀满，喜叹息，嗳气。
检查：远视力右眼0.5，左眼0.3；近视力右眼1.5，左眼0.6；矫正远视力右眼1.0，左眼0.5。双眼外观正常。0.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底：左眼黄斑部有灰白色渗出性病灶，微微隆起，边缘模糊，渗出边缘有片状出血，中心凹光反射消失。光学相干断层扫描成像：黄斑中心见团状高反射信号，色素上皮／玻璃膜，脉络膜光带反射增高，出血性和浆液性神经上皮脱离，视网膜内水肿。舌质红，苔薄黄，脉弦。
诊断：中心性渗出性脉络膜视网膜病变（左眼）。
辨证：肝郁气滞证。
治法：疏肝解郁。
方剂：舒肝明目汤（《张怀安眼科临床经验集》）加减。
处方：柴胡10g，当归10g，白芍10g，茯苓10g，白术10g，牡丹皮10g，栀子10g，桑椹10g，女贞子10g，墨旱莲10g，白茅根10g，决明子10g，桑寄生10g，首乌藤10g。7剂。
服法：水煎，每日1剂，分2次服。
医嘱：调情志，忌食肥甘厚腻、辛辣炙煿之品。
二诊（2014年5月22日）：视物较明。远视力右眼0.5，左眼0.3；近视力右眼1.5，左眼0.6；矫正远视力右眼1.0，左眼0.6；双眼外观正常；左眼底同前；舌质红，苔薄黄，脉弦。原方。7剂。
三诊～十一诊（2014年5月29日～2014年7月25日）：先后去桑椹、栀子，加黄芪15g，丹参10g，以益气活血；枸杞子10g，菊花10g，以补肾明目。共服药56剂。左眼视物较前清楚，眼前暗影，视物变形、变小、变色消失，情志抑郁，胸胁胀满，喜叹息，嗳气渐愈。检查：矫正远视力右眼1.0，左眼0.8；0.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底：左眼屈光间质清晰，视盘大小颜色正常，A:V=2:3，黄斑部水肿、出血吸收。舌质红，苔薄黄，脉细数。嘱服舒肝明目丸，每日2次，每次9g，连服2月，以巩固疗效。
按：患者情志不畅，肝气不舒，则情志抑郁，郁而化热，热伤络脉，故眼前暗影，视物变形、变小，黄斑出血、渗出；肝体失于柔和，则胸胁胀满；肝气郁结，肝的疏泄条达功能受阻，故喜叹息，嗳气；舌质红，苔薄黄，脉弦均为肝郁气滞之候。舒肝明目汤具有疏肝解郁明目，利湿健脾，补益肝肾之功，加墨旱莲、白茅根以凉血散瘀。（转载者请注明出处）
滋补肝肾法治中心性渗出性脉络膜视网膜病变/肝肾亏虚证案
侯某某，男，45岁，湖南省攸县桃水镇中心完全小学，教师。2014年3月21日初诊。
主诉：右眼视力下降，视物变形6月。
病史：右眼于2013年9月中旬视力突然下降，曾在外院诊断为“中心性渗出性脉络膜视网膜病变”，曾予“复方血栓通胶囊”，于今年1月又行激光治疗，视力无明显改善，伴头晕耳鸣，腰膝酸软。
检查：视力：右眼0.3，左眼1.0。双眼外观正常。0.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底：右眼屈光间质清晰，视盘大小颜色正常，A:V=2:3，黄斑部色素紊乱，中心凹光反射消失。光学相干断层扫描成像：可见右眼黄斑中心凹鼻侧视网膜下较强反射信号隆起，视网膜色素上皮细胞层高反射信号尚可见，其周围神经上皮增厚伴囊样液性暗区。舌质红，苔薄黄，脉细。
诊断：中心性渗出性脉络膜视网膜病变（右眼）。
辨证：肝肾亏虚证。
治法：滋补肝肾。
方剂：明目地黄丸（《审视瑶函》）加减。
处方：熟地黄10g，生地黄10g，山药10g，泽泻10g，山茱萸5g，牡丹皮10g，柴胡10g，茯神10g，当归10g，五味子5g，黄芪10g，丹参10g。7剂。
服法：煎服，每日1剂，分2次温服。
医嘱：调情志，忌食肥甘厚腻、辛辣炙煿之品。
二诊（2014年3月28日）：视物较明。右眼0.3，左眼1.0。双眼外观正常。右眼底同前。原方。15剂。
三诊～九诊（2014年4月13日～2014年7月12日）：先后去柴胡、五味子，加菊花10g，以明目；加白芍以养肝，加山楂10g，昆布10g，海藻10g，以软坚散结。共服药90剂。右眼视物较前清楚，视物变形消失，头晕耳鸣，腰膝酸软等症状渐愈。检查视力右眼0.8，左眼1.0。0.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底：右眼屈光间质清晰，视盘大小颜色正常，A:V=2:3，黄斑部色素紊乱，中心凹光反射隐约可见。舌质红，苔薄黄，脉细。嘱服杞菊地黄丸，每日2次，每次9g，连服2月，以巩固疗效。
按：患者肝肾亏虚，精血不足，目失濡养，故见眼底黄斑色素沉着，视力下降，视物变形；舌质红，苔薄黄，脉细均为肝肾亏虚之候。《审视瑶函》曰：“精生气，气生神，故肾精一虚，则阳光独治。阳光独治，则壮火食气，无以生神，令人目暗不明。王冰曰：壮水之主，以制阳光。故用生熟地黄、山茱萸、五味、当归、丹皮、泽泻等味厚之属，以滋阴养肾，滋阴则火自降，养肾则精自生。乃山药者，所以益脾而培万物之母；茯神者，所以养神而生明照之精；柴胡者，所以升阳而致神明之气于精明之窠也。孙思邈曰：中年之后，有目疾者，宜补不宜泻。可谓开世之蒙矣。”方中加黄芪、丹参以益气活血。（转载者请注明出处）
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