湖南中医药大学第一附属医院眼科张健教授每周一二三四五全天、周六下午坐门诊。要问眼病的朋友,请上张健医生个人网站_好大夫在线。张健在那里已帮助：12122位（近两周帮助患者数：1153人/平均每天回答82人次）,发表2181篇科普文章,总访问：4,919,545次,昨日访问：125,112次(18-01-17),感恩您的垂临访问。张健_湖南省中医附一医院眼科_好大夫在线http://zhangajian.haodf.com/
张 健 张 清 编著
《中西医眼科临证备要》
第二节 玻璃体出血性混浊
玻璃体出血性混浊，是因周围组织出血积于玻璃体内所致。常继发于眼外伤或视网膜血管性疾病。出血量少时视力轻度减退，眼前黑影飘动，属“云雾移睛”范围。出血量多时视力可突然减退，甚至仅有光感，又须从“暴盲”论治。本病病因复杂，病势急骤，是造成视力损害的一种常见眼病，常产生严重并发症。
【病因病机】
任何原因导致视网膜、葡萄膜血管破裂，都可形成玻璃体出血。最常见的原因以视网膜血管性疾病居多，如视网膜中央静脉阻塞，视网膜静脉周围炎，糖尿病性视网膜病变等，其病变血管或新生血管破裂可造成大量出血，进入玻璃体。其次是眼外伤或眼内手术损伤血管所致。其他还有老年黄斑盘状变性，视网膜血管瘤，高血压视网膜病变等。
中医认为，本病多因肝肾阴虚，虚火上炎，灼伤脉络，血溢脉外；或因情志不舒，肝气上逆，气逆血阻，瘀血内停；或因眼部外伤，脉络破损所致。
【临床表现】
本症的临床表现依出血量的多少而不同。出血量少者，自觉眼前有点状或条状黑影飘动，视力无明显影响或轻度减退，眼内检查可见玻璃体内有点状或条状混浊物飘移，有的还可见到原发病灶。出血量多者，视力急剧减退，甚至仅有光感，眼底检查无红光或仅见微弱红光反射，裂隙灯检查可见前玻璃体内有大量红细胞或鲜红色血块。若出血量多，日久不吸收，或病情迁延，反复出血，可形成增殖性玻璃体视网膜病变。若出血阻塞房角，影响房水循环，或房角有新生血管，均可继发青光眼。
【治疗】
（一）辨证论治
1. 阴虚火旺证
症状：眼前黑花飞舞，视力下降或视力全无，眼底可见出血病灶，或不能窥见眼底。五心烦热，颧红口干；舌红少苔或无苔，脉细数。
治法：滋阴降火。
方药：知柏地黄二至汤加减：知母10g，黄柏10g，生地黄20g，牡丹皮10g，泽泻10g，茯苓20g，旱莲草10g，女贞子10g，桑椹子10g，生蒲黄10g（包煎），白茅根10g，车前子10g（包煎）。
加减：头昏目眩者，加石决明15g（包煎）、珍珠母15g（包煎），以平肝潜阳。
2. 瘀血内停证
症状：眼前黑影飘动，视物模糊，玻璃体混浊呈条索状或云团状，眼底无新鲜出血，或视力严重下降，眼底不能窥及，时日较久，舌质紫红或有瘀斑，脉弦或涩。
治法：活血化瘀
方药：血府逐瘀汤加减：生地黄20g，红花5g，桃仁10g，赤芍10g，川牛膝10g，柴胡10g，当归10g，川芎5g，枳壳10g，泽泻10g，车前子10g（包煎）。
加减：有新生血管者，加丹参10g、三七粉3g（冲服），以化瘀止血；视网膜有增殖带者，加昆布10g、海藻10g，牡蛎10g，以软坚散结。
3. 外伤血瘀证
症状：眼外伤，玻璃体积血，眼前黑影飘动；舌质淡红，苔薄白，脉缓。
治法：活血化瘀。
方药：桃红四物汤加减：桃仁10g，红花10g，生地黄20g，当归10g，赤芍10g，川芎5g，牡丹皮10g，荆芥炭10g，生蒲黄10g，甘草5g。
加减：新近外伤有出血倾向者，加白茅根10g、藕节炭10g、侧柏炭10g，以止血；若外伤日久，无继续出血者，加丹参10g、三七粉（吞服）3g，以加强活血化瘀。
（二）西医治疗
首先治疗原发病，如原发病不明确，以对症处理为主。新鲜出血者，以止血为主，安络血10mg，或止血敏500mg，肌肉注射，每日1～2次；或静脉缓注抗血纤溶芳酸100～300mg，用25%葡萄糖或0.9%生理盐水稀释，每日1次。亦可口服止血药，如维生素C、K等。对视网膜静脉阻塞引起者，可用尿激酶500～1000U，溶于0.5～1ml生理盐水中作球结膜下或球旁或球后注射，每周1次，可用2～3次；也可用5%葡萄糖注射液500ml加尿激酶3000～10000U静脉滴注，每日1次；或用低分子右旋糖酐500ml静脉缓滴。注意用前先查血小板，出、凝血时间，凝血酶原时间及活动度。对药物治疗效果不佳的陈旧性玻璃体出血，治疗6个月视力低于0.05；或治疗3个月，玻璃体内有纤维组织增殖者，应尽早行闭合式玻璃体切割术，以防止玻璃体增殖引起牵引性视网膜脱离。
【病案举例】
陈某某，男，24岁。于2005年8月28日就诊。主诉：左眼前有黑影，视力下降7天。伴五心烦热，颧红口干。
检查与诊断：视力右眼1．5，左眼0．6。双眼外观正常。左眼玻璃体内可见尘状混浊物飘动，眼底颞下支静脉纡曲、有白鞘，视网膜片状出血。舌红少苔或无苔，脉细数。诊断：1．玻璃体出血性混浊（左眼）；2．视网膜静脉周围炎（左眼）。证属阴虚火旺证。治宜滋阴降火。
治疗经过：内服知柏地黄二至汤加减。2周后视物较明，继续用原方去黄柏，先后加昆布、海藻、白芨等。服药2月余，左眼前黑影消失，玻璃体混浊及眼底出血吸收，视力恢复到1．0。
【方歌及方解】
知柏地黄二至汤 见（方歌及方解72）
73．血府逐瘀汤 方歌： 血府逐瘀桃四物 柴枳桔梗牛膝草
方解：血府逐瘀汤（《医林改错》），眼内瘀血形成，用桃仁、红花、赤芍、牛膝破血行瘀；气行则血行，气滞则血滞，用川芎、枳壳行气化滞；气滞多肝郁，用柴胡疏肝解郁；肝主藏血，恐破血药耗肝血、伤肝阴，用当归、生地黄养肝血，滋肝阴；病在眼窍，居高位，用桔梗载药上行，直达病所；甘草调和诸药。本方为《医林改错》治疗胸中瘀血之方，既活血化瘀，又行气解郁，活血可以行气，行气可以化瘀，符合气血相依理论，乃临床常用之方。眼科主要用于玻璃体出血性混浊、视网膜静脉阻塞、眼底出血等眼病。
74．桃红四物汤 方歌： 桃红四物生四物
方解：桃红四物汤（《医宗金鉴》），方中桃仁、红花破血祛瘀；当归、川芎、赤芍养血活血；生地黄凉血止血，寓活中有止之意。本方为活血祛瘀常用之方。从整个药物组成看，既破血又养血，既活血又止血，破中有止，止中有活，为临床各科所习用。眼科常用于视网膜静脉或动脉阻塞、玻璃体积血、前房积血、眼组织损伤等瘀血性眼病。
【注意事项】
1．积极治疗原发病，早期诊断，早期治疗，以防病情发展或进一步加重病情。
2．保持情绪乐观，避免烦躁、沮丧，忌食辛辣炙煿之物。
3．出血初期，宜卧床休息，少活动，少用目力，必要时包扎双眼休息。
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