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张 健 张 清 编著
《中西医眼科临证备要》
第三节 后葡萄膜炎
后葡萄膜炎，是一组累及脉络膜、视网膜、视网膜血管和玻璃体的炎症性疾病。临床以视力减退、眼前似有黑影飘浮、玻璃体混浊、眼底黄白色渗出为主要特征。属中医“云雾移晴”、“视瞻昏渺”等范畴。
【病因病机】
本症发病与前葡萄炎相同。中医认为，多由风热外侵；或由湿热内蕴，以及阴虚火旺等病因导致眼内脉络瘀滞，气血津液运行不畅引起。后期，炎症消退，由于气血供应不足，所以发生萎缩、变性等退行性病变。
【临床表现】
眼前似有阴影飘浮或有闪光感、视力减退或视物变形。检查时，眼前段大多无改变，如炎症波及睫状体时，偶尔可见少量角膜后沉着物。玻璃体内炎性细胞和呈尘状或絮状混浊。急性期眼底呈局灶性或弥漫性边界不清的黄色渗出灶，病灶位于视网膜血管之下。晚期形成瘢痕病灶，眼底出现色素或脱色素区。视网膜血管炎者可出现血管白鞘、血管闭塞和出血等。可见黄斑水肿，甚者可发生渗出性视网膜脱离、增殖性视网膜病变和玻璃体积血。
【治疗】
（一）辨证论治
1．心火上炎证
症状：眼前似有黑影飘动，视物模糊或变形，玻璃体呈尘状或絮状混浊，眼底有黄白色渗出物，或黄斑水肿，心烦失眠，溲赤便结；舌尖红苔黄，脉数。
治法：清心泻火。
方药：泻心汤加减：大黄10g，黄连5g，黄芩10g，生地黄15g，木通10g，竹叶6g，莲子心5g，牡丹皮10g，甘草5g。
加减：炎性渗出呈弥漫性者，加金银花10g、蒲公英10g、白花蛇舌草10g，以清热解毒。
2．肝胆实热证
症状：视物昏矇，视物变形，眼前黑影较多，脉络膜有炎性渗出，视网膜水肿，口苦咽干，尿黄便结；舌质红苔黄厚，脉弦数。
治法：清肝泻火。
方药：龙胆泻肝汤加减：龙胆草10g，山栀10g，黄芩10g，当归10g，生地黄15g，车前子10g（包煎），木通10g，柴胡10g，青葙子10g，白花蛇舌草10g，板蓝根10g，大黄（后下）10g，甘草5g。
加减：房水混浊者，加知母10g、生石膏15g，以清胃泻火；伴有出血者，加牡丹皮10g、水牛角10g，以清热凉血。
3．湿热蕴蒸证
症状：眼前似有黑影飘动，视物模糊或变形，玻璃体呈尘状或絮状混浊，眼底有黄白色渗出物，或黄斑水肿，病性缠绵，反复发作，伴头重胸闷，口粘腻纳呆；舌红苔黄腻，脉濡数或滑数。
治法：清利湿热。
方药：甘露消毒饮丹加减：滑石10g（包煎），木通10g，黄芩10g，茵陈10g连翘10g，藿香10g，白蔻仁10g，石菖蒲10g，牡丹皮10g，白花蛇舌草10g。
加减：视网膜水肿明显者，加丹参10g、当归10g、益母草10g，以活血利水。
4．阴虚火旺证
症状：眼前黑花飞舞，视物模糊或变形，眼内干涩，玻璃体混浊，眼底色素紊乱和色素脱落；全身或兼有头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，口干咽燥；舌红苔少，脉弦细。
治法：滋阴降火。
方药：知柏地黄汤加减：生地黄15g，山药12g，茯苓10g，泽泻10g，山茱萸6g，牡丹皮10g，知母10g，黄柏10g 。
加减：眼底渗出或色素多者，加当归10g、丹参10g、苏木10g、桔梗10g、牛膝10g,以养血活血，通络消滞；兼心烦失眠者，酌加麦门冬10g、五味子5g，以滋阴安神；视物昏矇较甚，酌加桑椹子10g、女贞子10g，以滋阴明目。
（二）西医治疗
1．病因治疗：应查找病因，针对病因治疗。若确定有感染因素，应予以抗生素抗感染。
2．糖皮质激素的应用：成人剂量为每日口服强的松20～30mg；病情严重者，可每日用地塞米松10mg静脉滴注，根据病情逐渐减量。同时亦可用醋酸泼尼松龙0.5ml，做眼球筋膜下注射，5～7日1次。
3．免疫抑制剂：若糖皮质激素治疗无效，可选用环孢霉素A、环磷酰胺、硫唑嘌呤等免疫抑制剂，但应注意其毒副作用。
【病案举例】
尹某某，男，22岁。于2003年6月12日就诊。主诉：双眼眼前黑影飘动，视力下降5天。
检查与诊断：视力右眼0．8，左眼0．7。双眼结膜无充血，角膜透明，前房深浅正常；眼底可见玻璃体呈尘埃状混浊，视盘大小色泽正常，视网膜血管下脉络膜可见大小不一的黄白色渗出物，病灶处视网膜水肿。眼底荧光血管造影可见脉络膜视网膜屏障破坏，有明显的荧光渗漏。口苦咽干，尿黄便结；舌质红苔黄厚，脉弦数。诊断：后葡萄膜炎（双眼）。证属肝胆湿热。治宜清肝泻胆。
治疗经过：内服龙胆泻肝汤加减。并口服强的松40mg,晨8时左右顿服。5天后眼部症状减轻，双眼视力均为0.8。强的松逐渐减量，继续用原方，先后去龙胆草、山栀等，加黄柏、知母等。42剂后，双眼视力恢复到1.2。
【方歌及方解】
61．泻心汤 方歌： 大黄黄连名泻心 薄荆翘芍车菊芩
方解：泻心汤（《银海精微》），本方为清泻心火重剂。方中黄芩、黄连、大黄苦寒清心，泻火解毒，心火清，血脉宁，则赤脉自消；连翘助三黄清心降火，解毒散结；赤芍凉血散瘀；车前子利湿清热；荆芥、薄荷、菊花清热消肿，止痛止泪；合之为清热泻火，凉血散赤之方。本方临床运用较广，除用于心火上炎之后葡萄膜炎外，如眦部性睑缘炎，角膜血管翳，急性结膜炎，急性泪囊炎，翼状胬肉进行期，细菌性角膜炎等心火较甚者均可取本方加减应用。
龙胆泻肝汤 见（方歌及方解10）
甘露消毒丹 见（方歌及方解49）
【注意事项】
1. 眼前阴影飘浮加重，且有频发闪光者，宜散瞳细仔细检查眼底，防止视网膜脱离。
2. 长期使用免疫抑制剂，应定期检查肝肾功能、血常规，以免出现毒副作用。
3.饮食宜清淡，少食辛辣炙煿之品。
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