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眼科医师张健的博客

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湖南中医药大学第一附属医院眼科张健教授每周一二三四五全天、周六下午坐门诊,特此通告。要问眼病的朋友,请上张健医生个人网站_好大夫在线。张健在那里已帮助:6802位(近两周帮助患者数:1153人/平均每天回答82人次),发表1348篇科普文章,总访问:2,193,355次,昨日访问:20,130次(17-07-13),感恩您的垂临访问。张健_湖南省中医附一医院眼科_好大夫在线 http://zhangajian.haodf.com/

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后葡萄膜炎   

2017-01-27 14:39:38|  分类: 中西眼科 |  标签: |举报 |字号 订阅

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张 健  张 清  编著

《中西医眼科临证备要》

后葡萄膜炎 - 眼科张健 - 眼科医师张健的博客

 

第三节  后葡萄膜炎

后葡萄膜炎,是一组累及脉络膜、视网膜、视网膜血管和玻璃体的炎症性疾病。临床以视力减退、眼前似有黑影飘浮、玻璃体混浊、眼底黄白色渗出为主要特征。属中医“云雾移晴”、“视瞻昏渺”等范畴。

【病因病机】

本症发病与前葡萄炎相同。中医认为,多由风热外侵;或由湿热内蕴,以及阴虚火旺等病因导致眼内脉络瘀滞,气血津液运行不畅引起。后期,炎症消退,由于气血供应不足,所以发生萎缩、变性等退行性病变。

【临床表现】

    眼前似有阴影飘浮或有闪光感、视力减退或视物变形。检查时,眼前段大多无改变,如炎症波及睫状体时,偶尔可见少量角膜后沉着物。玻璃体内炎性细胞和呈尘状或絮状混浊。急性期眼底呈局灶性或弥漫性边界不清的黄色渗出灶,病灶位于视网膜血管之下。晚期形成瘢痕病灶,眼底出现色素或脱色素区。视网膜血管炎者可出现血管白鞘、血管闭塞和出血等。可见黄斑水肿,甚者可发生渗出性视网膜脱离、增殖性视网膜病变和玻璃体积血。

【治疗】

(一)辨证论治

1.心火上炎证

症状:眼前似有黑影飘动,视物模糊或变形,玻璃体呈尘状或絮状混浊,眼底有黄白色渗出物,或黄斑水肿,心烦失眠,溲赤便结;舌尖红苔黄,脉数。

治法:清心泻火。

方药:泻心汤加减:大黄10g,黄连5g,黄芩10g,生地黄15g,木通10g,竹叶6g,莲子心5g,牡丹皮10g,甘草5g  

加减:炎性渗出呈弥漫性者,加金银花10g、蒲公英10g、白花蛇舌草10g,以清热解毒。

2.肝胆实热证

症状:视物昏矇,视物变形,眼前黑影较多,脉络膜有炎性渗出,视网膜水肿,口苦咽干,尿黄便结;舌质红苔黄厚,脉弦数。

治法:清肝泻火。

方药:龙胆泻肝汤加减:龙胆草10g,山栀10g,黄芩10g,当归10g,生地黄15g,车前子10g(包煎),木通10g,柴胡10g,青葙子10g,白花蛇舌草10g,板蓝根10g,大黄(后下)10g,甘草5g。 

加减:房水混浊者,加知母10g、生石膏15g,以清胃泻火;伴有出血者,加牡丹皮10g、水牛角10g,以清热凉血。

3.湿热蕴蒸证

症状:眼前似有黑影飘动,视物模糊或变形,玻璃体呈尘状或絮状混浊,眼底有黄白色渗出物,或黄斑水肿,病性缠绵,反复发作,伴头重胸闷,口粘腻纳呆;舌红苔黄腻,脉濡数或滑数。

治法:清利湿热。

方药:甘露消毒饮丹加减:滑石10g(包煎),木通10g,黄芩10g,茵陈10g连翘10g,藿香10g,白蔻仁10g,石菖蒲10g,牡丹皮10g,白花蛇舌草10g  

加减:视网膜水肿明显者,加丹参10g、当归10g、益母草10g,以活血利水。

4.阴虚火旺证

症状:眼前黑花飞舞,视物模糊或变形,眼内干涩,玻璃体混浊,眼底色素紊乱和色素脱落;全身或兼有头晕耳鸣,腰膝酸软,五心烦热,口干咽燥;舌红苔少,脉弦细。

治法:滋阴降火。

方药:知柏地黄汤加减:生地黄15g,山药12g,茯苓10g,泽泻10g,山茱萸6g,牡丹皮10g,知母10g,黄柏10g

加减:眼底渗出或色素多者,加当归10g、丹参10g、苏木10g、桔梗10g、牛膝10g,以养血活血,通络消滞;兼心烦失眠者,酌加麦门冬10g、五味子5g,以滋阴安神;视物昏矇较甚,酌加桑椹子10g、女贞子10g,以滋阴明目。

(二)西医治疗

1.病因治疗:应查找病因,针对病因治疗。若确定有感染因素,应予以抗生素抗感染。

2.糖皮质激素的应用:成人剂量为每日口服强的松2030mg;病情严重者,可每日用地塞米松10mg静脉滴注,根据病情逐渐减量。同时亦可用醋酸泼尼松龙0.5ml,做眼球筋膜下注射,571次。

3.免疫抑制剂:若糖皮质激素治疗无效,可选用环孢霉素A、环磷酰胺、硫唑嘌呤等免疫抑制剂,但应注意其毒副作用。

【病案举例】

尹某某,男,22岁。于2003612日就诊。主诉:双眼眼前黑影飘动,视力下降5天。

检查与诊断:视力右眼08,左眼07。双眼结膜无充血,角膜透明,前房深浅正常;眼底可见玻璃体呈尘埃状混浊,视盘大小色泽正常,视网膜血管下脉络膜可见大小不一的黄白色渗出物,病灶处视网膜水肿。眼底荧光血管造影可见脉络膜视网膜屏障破坏,有明显的荧光渗漏。口苦咽干,尿黄便结;舌质红苔黄厚,脉弦数。诊断:后葡萄膜炎(双眼)。证属肝胆湿热。治宜清肝泻胆。

治疗经过:内服龙胆泻肝汤加减。并口服强的松40mg,8时左右顿服。5天后眼部症状减轻,双眼视力均为0.8。强的松逐渐减量,继续用原方,先后去龙胆草、山栀等,加黄柏、知母等。42剂后,双眼视力恢复到1.2

【方歌及方解】

61.泻心汤     方歌:     大黄黄连名泻心  薄荆翘芍车菊芩

方解:泻心汤(《银海精微》),本方为清泻心火重剂。方中黄芩、黄连、大黄苦寒清心,泻火解毒,心火清,血脉宁,则赤脉自消;连翘助三黄清心降火,解毒散结;赤芍凉血散瘀;车前子利湿清热;荆芥、薄荷、菊花清热消肿,止痛止泪;合之为清热泻火,凉血散赤之方。本方临床运用较广,除用于心火上炎之后葡萄膜炎外,如眦部性睑缘炎,角膜血管翳,急性结膜炎,急性泪囊炎,翼状胬肉进行期,细菌性角膜炎等心火较甚者均可取本方加减应用。

龙胆泻肝汤        见(方歌及方解10

甘露消毒丹        见(方歌及方解49

【注意事项】

1. 眼前阴影飘浮加重,且有频发闪光者,宜散瞳细仔细检查眼底,防止视网膜脱离。

2. 长期使用免疫抑制剂,应定期检查肝肾功能、血常规,以免出现毒副作用。

3.饮食宜清淡,少食辛辣炙煿之品。

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