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张 健 张 清 编著
《中西医眼科临证备要》
第六章 葡萄膜病
第一节 前葡萄膜炎
前葡萄膜炎，包括虹膜炎、虹膜睫状体炎和前部睫状体炎三种类型，其中以虹膜睫状体炎最为常见。属于中医“瞳神紧小”、“瞳神干缺”等范畴。
【病因病机】
本病的病因复杂，除外伤、手术、感染等因素外，绝大多数属内源性。其发病机制主要是一种自身免疫反应。
中医认为，多为肝经风热或肝胆湿热上攻于目；或风湿热邪流窜经络上犯清窍；或肝肾阴亏，虚火上炎，灼伤瞳神所致。此外，巩膜炎、角膜炎等局部病变可并发本病。
【临床表现】
以眼球坠痛，畏光流泪，视物模糊为主要症状。急性炎症，疼痛常较为剧烈，甚至睫状区有压痛。检查时可见睫状体充血或混合充血。角膜后壁沉着物（简称KP），KP按形状可分为尘状、中等大小和羊脂状三种类型。房水闪辉，严重时形成前房积脓。虹膜充血水肿，纹理不清，严重时虹膜与晶状体因渗出物而粘附在一起，称为虹膜后粘连。瞳孔因炎症刺激，睫状肌痉挛和瞳孔括约肌的持续性收缩，故瞳孔缩小。散瞳后，虹膜后粘连不能完全拉开，瞳孔常出现梅花状、梨状等多种外观。如瞳孔周围与晶状体呈环状后粘连，则称为瞳孔闭锁。如渗出物形成的机化膜覆盖整个瞳孔，则称为瞳孔膜闭。房水受阻可继发青光眼，炎症反复发作可造成房水成分改变，影响了晶状体的营养与代谢，故可引起白内障。炎症反复发作或病程日久，可致睫状体萎缩，房水分泌减少，眼压降低，眼球变软、缩小，终至眼球萎缩。
【治疗】
(一)辨证论治
1．肝经风热证
症状：起病较急，眼珠疼痛，畏光流泪，视力减退，睫状充血，角膜后壁尘状或点状沉着物，房水混浊，虹膜纹理不清，瞳孔缩小，舌红苔薄黄，脉浮数。
治法：祛风清热。
方药：新制柴连汤加减：柴胡10g，黄芩10g，黄连5g，山栀10g，龙胆草10g，荆芥10g，防风10g，蔓荆子10g，赤芍10g，木通10g，甘草5g。
加减： 前房积脓者，加生石膏15～30g、知母10g，以清阳明胃火；目赤疼痛较甚者，可酌加牡丹皮10g、生地黄15g、茺蔚子10g，以凉血散瘀，退赤止痛。
2．肝胆湿热证
症状：眼球疼痛较剧，痛连眉棱、颞颥，睫状充血或混合充血，角膜后壁尘状或点状沉着物，瞳孔甚小，或有前房积脓，或有前房出血。全身多伴有口若咽干，小便黄赤，大便干结；舌红苔黄，脉弦数。
治法：清泻肝胆。
方药：龙胆泻肝汤加减：龙胆草10g，山栀10g，黄芩10g，生地黄10g，车前子10g（包煎），木通10g，柴胡10g，泽泻10g，黄连5g，蒲公英10g，甘草5g。
加减：大便秘结者，加大黄10g（后下）、玄明粉10g（冲服），以通便泻火；兼前房积脓者，加知母10g、生石膏15g，以清胃泻火；兼前房出血者，加赤芍10g、牡丹皮10g、紫草10g，以凉血散瘀。
3．风湿夹热证
症状：发病或急或缓，眼球坠痛，眉棱、颞颥闷痛，睫状体充血或混全充血，瞳孔缩小或变形不圆，房水混浊；常伴头重胸闷，肢节酸痛；舌红苔黄腻，脉濡数或弦数。
治法：祛风除湿清热。
方药：抑阳酒连散加减：方中用独活5g，羌活10g，白芷10g，防已10g，防风10g，蔓荆子10g，黄芩10g，黄连5g，山栀10g，黄柏10g，寒水石10g，生地黄10g，知母10g，甘草5g。
加减：湿重者，可去生地黄、知母、寒水石等寒凉泻火药物；火热偏重者，可酌减羌活、独活等辛温发散之品；赤痛较甚者，酌加茺蔚子10g、赤芍10g、牡丹皮10g，以散瘀止痛。
4．阴虚火旺证
症状：病势较缓，或日久不愈，目赤痛时轻时重，视物昏矇，瞳孔变形不圆，房水混浊，或晶状体混浊；常兼头晕耳鸣，腰膝酸软；舌红苔少，脉细数。
治法：滋阴降火。
方药：清肾抑阳丸加减：生地黄15g，枸杞子12g，当归10g，白芍10g，决明子15g，知母10g，黄柏10g，黄连5g，寒水石10g，茯苓 15g，独活5g 菊花10g。
加减：虚火较甚者，咽干舌燥者酌加麦门冬10g、天门冬10g，以滋养阴液。
（二）局部用煎服的中药薰眼或用湿热毛巾作眼部湿热敷。
（三）西医治疗
1．局部治疗：迅速散瞳，局部可点用1%阿托品滴眼液或眼膏，每日2～3次，滴药后必须压迫泪襄部，以免滴眼液进入鼻腔引起毒性反应。若瞳孔因虹膜后粘连不能散开，可结膜下注射散瞳合剂（1%阿托品、1%可卡因、0.1%肾上腺素等量混合液）0.1～0.2 ml ，炎症恢复期予以0.5 %托品酰胺滴眼液滴眼，每日1～2次。糖皮质激素的局部应用：局部滴0.5%醋酸可的松滴眼液，或0.1%地塞米松滴眼液及其他糖皮质激素滴眼液，每日4～8次。病情严重者，每半小时或1小时1次，睡前涂四环素可的松眼膏；或结膜下注射地塞米松醋酸泼尼松龙0.5ml，每隔3～5日1次。非甾体类消炎药滴眼液，局部滴吲哚美辛或双氯芬酸钠滴眼液，如普南扑林或露奇滴眼液，可促进局部炎症的消退。
2．全身治疗：寻找病因，由感染因素引起者，应抗感染治疗。其他因素所致者，应结合相应的病因治疗。糖皮质激素：病情严重者，可口服强的松片每日30～50mg，早餐后一次顿服，待病情缓解后逐渐减量；或用地塞米松10～15mg静脉滴注，每日1次，5～7天后减量，10日后改为口服。非甾体消炎药：可口服消炎痛，每次25mg，每日2～3次；或阿司匹林，每次0.5mg，每日3次。
3．并发症治疗：对继发性青光眼患者，宜配合房水抑制剂、脱水剂降低眼压。瞳孔阻滞者在炎症控制后，可行虹膜周边切除术或激光虹膜切开术，恢复房水循环通道。如房角粘连广泛者，可行滤过性手术。对并发性白内障，在炎症控制后，可行白内障摘除及人工晶体植入术。
【病案举例】
黄某某，男，27岁。于2003年4月15日就诊。主诉：右眼眼球坠痛，畏光流泪，视物模糊4天。
检查与诊断：视力右眼0．3，左眼1．5。右眼睑痉挛，睫状充血，角膜有点状沉着物，房水混浊，丁道氏现象阳性，虹膜纹理不清、呈泥土色，瞳孔细小；舌红苔薄黄，脉浮数。诊断：前葡萄膜炎（右眼）。证属肝经风热。治宜祛风清热。
治疗经过：内服新制柴连汤加减。右眼球结膜下注射醋酸氢化泼泥松0.3ml，并用1%阿托品、复方妥布霉素眼药水滴患眼。局部湿热敷。5天后眼部症状减轻，右眼视力0.5，瞳孔已散大，3点、6点方位有后粘连。继续用原方，先后去黄连，加黄柏、知母等。21剂后，右眼视力恢复到1.2而停药。
【方歌及方解】
新制柴连汤 见（方歌及方解44）
龙胆泻肝汤 见（方歌及方解10）
58．抑阳酒连散 方歌： 酒连散治瞳仁小 知柏蔓子独地草
羌防前已寒水石 芩连白芷山栀炒
方解：抑阳酒连散《原机启微方》，方中用独活、羌活、白芷、防已、防风、蔓荆子祛风除湿；黄芩、黄连、山栀、黄柏、寒水石清热泻火；生地、知母滋阴抑阳；甘草和中，调和诸药，共奏祛风除湿清热之功。本方为葡萄膜炎代表方。
59．清肾抑阳丸 方歌： 清肾抑阳瞳小症 四物去芎知母并
寒水柏杞酒炒连 独活决明茯苓共
方解：清肾抑阳丸《审视瑶函》方，本方主要由滋阴与清热药物组成。方中生地黄、枸杞子滋养肾阴；当归、白芍滋养肝阴；决明子清肝火；知母、黄柏清肾火；黄连清心火；寒水石清胃火；茯苓、独活祛湿。全方共具滋阴与祛湿之功。本方系《审视瑶函》主治瞳神紧小症之方。临床用于慢性葡萄炎既有阴虚又有实火之患者。
【注意事项】
1.初发时应注重散瞳，防止虹膜后粘连。
2.应用糖皮质激素药物宜适量，按规律递减。
3.少食辛辣炙煿之品，保持大便通畅。
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