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眼科医师张健的博客

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湖南中医药大学第一附属医院眼科张健教授每周一二三四五全天、周六下午坐门诊,特此通告。要问眼病的朋友,请上张健医生个人网站_好大夫在线。张健在那里已帮助:6802位(近两周帮助患者数:1153人/平均每天回答82人次),发表1348篇科普文章,总访问:2,193,355次,昨日访问:20,130次(17-07-13),感恩您的垂临访问。张健_湖南省中医附一医院眼科_好大夫在线 http://zhangajian.haodf.com/

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葡萄膜炎   

2017-01-26 16:49:06|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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张 健  张 清  编著

《中西医眼科临证备要》

葡萄膜炎 - 眼科张健 - 眼科医师张健的博客

 

第六章 葡萄膜病

第一节  前葡萄膜炎

前葡萄膜炎,包括虹膜炎、虹膜睫状体炎和前部睫状体炎三种类型,其中以虹膜睫状体炎最为常见。属于中医“瞳神紧小”、“瞳神干缺”等范畴。

【病因病机】

本病的病因复杂,除外伤、手术、感染等因素外,绝大多数属内源性。其发病机制主要是一种自身免疫反应。

中医认为,多为肝经风热或肝胆湿热上攻于目;或风湿热邪流窜经络上犯清窍;或肝肾阴亏,虚火上炎,灼伤瞳神所致。此外,巩膜炎、角膜炎等局部病变可并发本病。

【临床表现】

以眼球坠痛,畏光流泪,视物模糊为主要症状。急性炎症,疼痛常较为剧烈,甚至睫状区有压痛。检查时可见睫状体充血或混合充血。角膜后壁沉着物(简称KP),KP按形状可分为尘状、中等大小和羊脂状三种类型。房水闪辉,严重时形成前房积脓。虹膜充血水肿,纹理不清,严重时虹膜与晶状体因渗出物而粘附在一起,称为虹膜后粘连。瞳孔因炎症刺激,睫状肌痉挛和瞳孔括约肌的持续性收缩,故瞳孔缩小。散瞳后,虹膜后粘连不能完全拉开,瞳孔常出现梅花状、梨状等多种外观。如瞳孔周围与晶状体呈环状后粘连,则称为瞳孔闭锁。如渗出物形成的机化膜覆盖整个瞳孔,则称为瞳孔膜闭。房水受阻可继发青光眼,炎症反复发作可造成房水成分改变,影响了晶状体的营养与代谢,故可引起白内障。炎症反复发作或病程日久,可致睫状体萎缩,房水分泌减少,眼压降低,眼球变软、缩小,终至眼球萎缩。

【治疗】

    ()辨证论治

1.肝经风热证

症状:起病较急,眼珠疼痛,畏光流泪,视力减退,睫状充血,角膜后壁尘状或点状沉着物,房水混浊,虹膜纹理不清,瞳孔缩小,舌红苔薄黄,脉浮数。

治法:祛风清热。

方药:新制柴连汤加减:柴胡10g,黄芩10g,黄连5g,山栀10g,龙胆草10g,荆芥10g,防风10g,蔓荆子10g,赤芍10g,木通10g,甘草5g 

加减: 前房积脓者,加生石膏1530g、知母10g,以清阳明胃火;目赤疼痛较甚者,可酌加牡丹皮10g、生地黄15g、茺蔚子10g,以凉血散瘀,退赤止痛。

2.肝胆湿热证

症状:眼球疼痛较剧,痛连眉棱、颞颥,睫状充血或混合充血,角膜后壁尘状或点状沉着物,瞳孔甚小,或有前房积脓,或有前房出血。全身多伴有口若咽干,小便黄赤,大便干结;舌红苔黄,脉弦数。

治法:清泻肝胆。

方药:龙胆泻肝汤加减:龙胆草10g,山栀10g,黄芩10g,生地黄10g,车前子10g(包煎),木通10g,柴胡10g,泽泻10g,黄连5g,蒲公英10g,甘草5g。 

加减:大便秘结者,加大黄10g(后下)、玄明粉10g(冲服),以通便泻火;兼前房积脓者,加知母10g、生石膏15g,以清胃泻火;兼前房出血者,加赤芍10g、牡丹皮10g、紫草10g,以凉血散瘀。

3.风湿夹热证

症状:发病或急或缓,眼球坠痛,眉棱、颞颥闷痛,睫状体充血或混全充血,瞳孔缩小或变形不圆,房水混浊;常伴头重胸闷,肢节酸痛;舌红苔黄腻,脉濡数或弦数。

治法:祛风除湿清热。

方药:抑阳酒连散加减:方中用独活5g,羌活10g,白芷10g,防已10g,防风10g,蔓荆子10g,黄芩10g,黄连5g,山栀10g,黄柏10g,寒水石10g,生地黄10g,知母10g,甘草5g 

加减:湿重者,可去生地黄、知母、寒水石等寒凉泻火药物;火热偏重者,可酌减羌活、独活等辛温发散之品;赤痛较甚者,酌加茺蔚子10g、赤芍10g、牡丹皮10g,以散瘀止痛。

4.阴虚火旺证

症状:病势较缓,或日久不愈,目赤痛时轻时重,视物昏矇,瞳孔变形不圆,房水混浊,或晶状体混浊;常兼头晕耳鸣,腰膝酸软;舌红苔少,脉细数。

治法:滋阴降火。

方药:清肾抑阳丸加减:生地黄15g,枸杞子12g,当归10g,白芍10g,决明子15g,知母10g,黄柏10g,黄连5g,寒水石10g,茯苓 15g,独活5g  菊花10g  

加减:虚火较甚者,咽干舌燥者酌加麦门冬10g、天门冬10g,以滋养阴液。

(二)局部用煎服的中药薰眼或用湿热毛巾作眼部湿热敷。

(三)西医治疗

1.局部治疗:迅速散瞳,局部可点用1%阿托品滴眼液或眼膏,每日23次,滴药后必须压迫泪襄部,以免滴眼液进入鼻腔引起毒性反应。若瞳孔因虹膜后粘连不能散开,可结膜下注射散瞳合剂(1%阿托品、1%可卡因、0.1%肾上腺素等量混合液)0.10.2 ml ,炎症恢复期予以0.5 %托品酰胺滴眼液滴眼,每日12次。糖皮质激素的局部应用:局部滴0.5%醋酸可的松滴眼液,或0.1%地塞米松滴眼液及其他糖皮质激素滴眼液,每日48次。病情严重者,每半小时或1小时1次,睡前涂四环素可的松眼膏;或结膜下注射地塞米松醋酸泼尼松龙0.5ml,每隔351次。非甾体类消炎药滴眼液,局部滴吲哚美辛或双氯芬酸钠滴眼液,如普南扑林或露奇滴眼液,可促进局部炎症的消退。

2.全身治疗:寻找病因,由感染因素引起者,应抗感染治疗。其他因素所致者,应结合相应的病因治疗。糖皮质激素:病情严重者,可口服强的松片每日3050mg,早餐后一次顿服,待病情缓解后逐渐减量;或用地塞米松1015mg静脉滴注,每日1次,57天后减量,10日后改为口服。非甾体消炎药:可口服消炎痛,每次25mg,每日23次;或阿司匹林,每次0.5mg,每日3次。

3.并发症治疗:对继发性青光眼患者,宜配合房水抑制剂、脱水剂降低眼压。瞳孔阻滞者在炎症控制后,可行虹膜周边切除术或激光虹膜切开术,恢复房水循环通道。如房角粘连广泛者,可行滤过性手术。对并发性白内障,在炎症控制后,可行白内障摘除及人工晶体植入术。

【病案举例】

黄某某,男,27岁。于2003415日就诊。主诉:右眼眼球坠痛,畏光流泪,视物模糊4天。

检查与诊断:视力右眼03,左眼15。右眼睑痉挛,睫状充血,角膜有点状沉着物,房水混浊,丁道氏现象阳性,虹膜纹理不清、呈泥土色,瞳孔细小;舌红苔薄黄,脉浮数。诊断:前葡萄膜炎(右眼)。证属肝经风热。治宜祛风清热。

治疗经过:内服新制柴连汤加减。右眼球结膜下注射醋酸氢化泼泥松0.3ml,并用1%阿托品、复方妥布霉素眼药水滴患眼。局部湿热敷。5天后眼部症状减轻,右眼视力0.5,瞳孔已散大,3点、6点方位有后粘连。继续用原方,先后去黄连,加黄柏、知母等。21剂后,右眼视力恢复到1.2而停药。

【方歌及方解】

新制柴连汤     见(方歌及方解44

龙胆泻肝汤     见(方歌及方解10

58.抑阳酒连散    方歌:     酒连散治瞳仁小   知柏蔓子独地草  

羌防前已寒水石   芩连白芷山栀炒

方解:抑阳酒连散《原机启微方》,方中用独活、羌活、白芷、防已、防风、蔓荆子祛风除湿;黄芩、黄连、山栀、黄柏、寒水石清热泻火;生地、知母滋阴抑阳;甘草和中,调和诸药,共奏祛风除湿清热之功。本方为葡萄膜炎代表方。

59.清肾抑阳丸  方歌:     清肾抑阳瞳小症  四物去芎知母并

寒水柏杞酒炒连  独活决明茯苓共

方解:清肾抑阳丸《审视瑶函》方,本方主要由滋阴与清热药物组成。方中生地黄、枸杞子滋养肾阴;当归、白芍滋养肝阴;决明子清肝火;知母、黄柏清肾火;黄连清心火;寒水石清胃火;茯苓、独活祛湿。全方共具滋阴与祛湿之功。本方系《审视瑶函》主治瞳神紧小症之方。临床用于慢性葡萄炎既有阴虚又有实火之患者。  

【注意事项】

1.初发时应注重散瞳,防止虹膜后粘连。

2.应用糖皮质激素药物宜适量,按规律递减。

3.少食辛辣炙煿之品,保持大便通畅。

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