湖南中医药大学第一附属医院眼科张健教授每周一二三四五全天、周六下午坐门诊。要问眼病的朋友,请上张健医生个人网站_好大夫在线。张健在那里已帮助：12122位（近两周帮助患者数：1153人/平均每天回答82人次）,发表2181篇科普文章,总访问：4,919,545次,昨日访问：125,112次(18-01-17),感恩您的垂临访问。张健_湖南省中医附一医院眼科_好大夫在线http://zhangajian.haodf.com/
张 健 张 清 编著
《中西医眼科临证备要》
第三节 真菌性角膜炎
真菌性角膜炎，又称角膜真菌病，是一种由真菌引起的感染性角膜病变，致盲率极高。随着抗生素和糖皮质激素的广泛使用，近年来，本病在我国有明显增多趋势。发病前多有农作物所致角膜外伤史。一旦患病，则病程较长，又可反复发作，严重者可导致整个角膜坏死而失明。属中医“湿翳”范畴。
【病因病机】
本病是由真菌直接侵入角膜引起。多发生在温热潮湿的气候环境，尤其在我国收割季节多见。常见致病菌为镰刀菌属、念珠菌属、曲霉菌属、青霉菌属和酵母菌等。这些真菌常附着在农作物、农具或禽兽身上，通过灰尘、异物、动物皮毛或毛巾等带入眼内，当角膜上皮遭到损伤时，如树枝或农作物的擦伤、角膜接触镜擦伤或角膜手术后易引起感染。其次，全身或局部长期大量使用抗生素、皮质类固醇或免疫抑制剂导致机体免疫功能失调，促进霉菌生长，常导致继发感染。
中医认为，多因湿毒之邪乘伤侵入，湿邪内蕴化热，湿热上乘，熏灼黑睛所致。
【临床表现】
真菌侵入角膜后，起病相对缓慢，早期仅有异物感，以后逐渐出现眼部疼痛、畏光、流泪、视力障碍，有黏性分泌物。与细菌性角膜炎比较，眼部病变严重但自觉症状较轻，病程较长。严重混合性充血。初起角膜溃疡较浅，角膜表面覆盖着灰白色或乳白色垢状物，似牙膏或豆腐渣样，外观干燥而粗糙，欠光泽，表面微隆起。溃疡周围因胶原溶解而出现浅沟，或因真菌抗原抗体反应形成免疫环。溃疡边界因菌丝伸向四周，形成伪足。有时在其外周分布有结节状或分支状“卫星”病灶，病灶表面的坏死组织易于刮除。角膜后出现斑块状沉着物，且伴有黏稠的前房积脓。并发症和后遗症溃疡向深部发展可伴严重虹膜炎。若病变继续发展则导致角膜穿孔，真菌也可进人前房，引起真菌性眼内炎而失明。
【治疗】
（一）辨证论治
1．湿重于热证
症状：患眼畏光流泪，疼痛较轻，结膜混合充血，角膜表面稍隆起，形圆而色灰白；表面如豆腐渣样堆积；多伴不思饮食，口淡无味；舌苔厚腻而白，脉缓。
治法：祛湿清热。
方药：三仁汤加减：杏仁10g，薏苡仁10g，白蔻仁10g，半夏10g，厚朴10g，滑石10g，通草10g，竹叶10g。
加减：泪液黏稠者，加黄芩10g、茵陈10g，以清热利湿；口淡纳差者，可加茯苓10g、苍术10g，以健脾燥湿。小便短赤者，加茯苓10g、猪苓10g、泽泻10g，以利小便、清湿热；胸不闷去厚朴。
2．热重于湿证
症状：患眼异物感、不适，疼痛畏光，混合充血严重，角膜大片溃疡，表面如豆腐渣样，粗糙干涩，色黄，前房积脓较多；常伴溲黄便秘，口苦；舌红苔黄腻，脉弦数。
治法：清热化湿。
方药：甘露消毒丹加减：蔻仁10g，藿香10g，菖蒲10g，薄荷6g（后下），黄芩10g，连翘10g，射干10g，滑石10g（包煎），木通10g，茵陈10g，贝母10g。
加减：前房积脓较多者，可加薏苡仁10g、桔梗10g、玄参10g，以清热解毒排脓；大便秘结者，可加芒硝10g（冲服）、生石膏15g，以泻热通腑。
（二）西医治疗
1．局部治疗：频繁滴抗真菌滴眼液。可选用2．5%氟康唑眼药水、0.25％二性霉素、0.5％硝酸咪康唑、5％那他霉索或1％氟胞嘧啶滴眼液滴眼，每小时1次。克霉唑眼膏晚上涂眼。溃疡愈合后仍应继续用药2周，以防复发。病情严重者可结膜下注射抗真菌药，如二性霉素B 0.1mg或硝酸咪康唑5～10mg，每日或隔日1次。并发虹膜睫状体炎者，应使用1％阿托品滴眼液或眼膏扩瞳。本病忌用糖皮质激素。
2．全身治疗：在滴眼的同时，可使用全身抗真菌药，如口服氟康唑胶囊（或片剂）首次剂量0.2g，以后一次0.1g， 1次/日；口服酮康唑每日200～400mg，亦可用硝酸咪康唑400～600mg静脉注射。
3．手术治疗药物治疗无效或效果不佳，角膜即将穿孔或已穿孔者，应及时考虑手术治疗。手术方式包括清创术、结膜瓣遮盖术和角膜移植术。
【病案举例】
田某某，男，58岁。于2005年7月21日就诊。主诉：右眼疼痛、畏光、流泪、有黏性分泌物，视力下降15天。伴溲黄便秘，口苦。
检查与诊断：视力右眼0．3，左眼1．2。右眼混合性充血，初起角膜溃疡较浅，角膜表面覆盖着灰白色垢状物，似豆腐渣样，表面干燥而粗糙，2%荧光素3×3mm大小着色区，房水下方黏稠的积脓；舌红苔黄腻，脉弦数。诊断：真菌性角膜炎（右眼）。治宜清热化湿。
治疗经过：内服甘露消毒丹加薏苡仁10g、桔梗10g、玄参10g、芒硝10g（冲服），石膏15g，外用2．5%氟康唑眼药水滴眼，氟康唑口服。 5天后眼部症状减轻，前房房脓消失。继续用原方，先后去芒硝石膏等，加蝉蜕、木贼等。又服药10剂，右眼红赤消退，角膜留下少许薄翳而愈。
【方歌及方解】
48．三仁汤 方歌： 三仁汤杏蔻薏仁 朴夏白通滑竹伦
水用泔澜扬百遍 湿温初起法堪遵
方解：三仁汤（《温病条辨》），方中杏仁宣肺除湿；薏苡仁健脾运湿；白蔻仁醒脾化湿；半夏、厚朴苦温燥湿；滑石、通草、竹叶清热利湿。湿邪清，热邪无以依恋，则达到湿去热清的目的。本方为治疗湿温初气邪留气分的方剂。眼科借以化湿畅中、清热利湿的作用，常用于湿热所致之真菌性角膜炎、单纯疱疹病毒性角膜炎、葡萄膜炎、中心性浆液性脉络膜视网膜病变等疾患。
49．甘露消毒丹 方歌： 甘露消毒丹蔻藿 茵陈滑石木通菖
芩翘贝母射干薄 暑疫湿温为末尝
方解：甘露消毒丹（《温病经纬》），方中蔻仁、藿香、菖蒲、薄荷芳化湿浊；黄芩、黄连、射干清热解毒；滑石、木通、茵陈利湿清热；贝母清化痰湿。合之为化湿浊、解热毒之方。本方清化利湿之力强于三仁汤，临证常用于湿热所致真菌性角膜炎、黄斑水肿污浊等病变。
【注意事项】
1.积极预防和避免角膜外伤，尤其在秋收季节，严防农作物或树枝擦伤角膜。
2．眼部不宜长期使用抗生素及皮质类固醇，以防止真菌的继发感染。
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