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眼科医师张健的博客

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湖南中医药大学第一附属医院眼科张健教授每周一二三四五全天、周六下午坐门诊,特此通告。要问眼病的朋友,请上张健医生个人网站_好大夫在线。张健在那里已帮助:6802位(近两周帮助患者数:1153人/平均每天回答82人次),发表1348篇科普文章,总访问:2,193,355次,昨日访问:20,130次(17-07-13),感恩您的垂临访问。张健_湖南省中医附一医院眼科_好大夫在线 http://zhangajian.haodf.com/

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真菌性角膜炎   

2017-01-25 12:52:20|  分类: 中西眼科 |  标签: |举报 |字号 订阅

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张 健  张 清  编著

《中西医眼科临证备要》

真菌性角膜炎 - 眼科张健 - 眼科医师张健的博客

 

第三节  真菌性角膜炎

真菌性角膜炎,又称角膜真菌病,是一种由真菌引起的感染性角膜病变,致盲率极高。随着抗生素和糖皮质激素的广泛使用,近年来,本病在我国有明显增多趋势。发病前多有农作物所致角膜外伤史。一旦患病,则病程较长,又可反复发作,严重者可导致整个角膜坏死而失明。属中医“湿翳”范畴。

【病因病机】

本病是由真菌直接侵入角膜引起。多发生在温热潮湿的气候环境,尤其在我国收割季节多见。常见致病菌为镰刀菌属、念珠菌属、曲霉菌属、青霉菌属和酵母菌等。这些真菌常附着在农作物、农具或禽兽身上,通过灰尘、异物、动物皮毛或毛巾等带入眼内,当角膜上皮遭到损伤时,如树枝或农作物的擦伤、角膜接触镜擦伤或角膜手术后易引起感染。其次,全身或局部长期大量使用抗生素、皮质类固醇或免疫抑制剂导致机体免疫功能失调,促进霉菌生长,常导致继发感染。

中医认为,多因湿毒之邪乘伤侵入,湿邪内蕴化热,湿热上乘,熏灼黑睛所致。

【临床表现】

真菌侵入角膜后,起病相对缓慢,早期仅有异物感,以后逐渐出现眼部疼痛、畏光、流泪、视力障碍,有黏性分泌物。与细菌性角膜炎比较,眼部病变严重但自觉症状较轻,病程较长。严重混合性充血。初起角膜溃疡较浅,角膜表面覆盖着灰白色或乳白色垢状物,似牙膏或豆腐渣样,外观干燥而粗糙,欠光泽,表面微隆起。溃疡周围因胶原溶解而出现浅沟,或因真菌抗原抗体反应形成免疫环。溃疡边界因菌丝伸向四周,形成伪足。有时在其外周分布有结节状或分支状“卫星”病灶,病灶表面的坏死组织易于刮除。角膜后出现斑块状沉着物,且伴有黏稠的前房积脓。并发症和后遗症溃疡向深部发展可伴严重虹膜炎。若病变继续发展则导致角膜穿孔,真菌也可进人前房,引起真菌性眼内炎而失明。

【治疗】

(一)辨证论治

1.湿重于热证

症状:患眼畏光流泪,疼痛较轻,结膜混合充血,角膜表面稍隆起,形圆而色灰白;表面如豆腐渣样堆积;多伴不思饮食,口淡无味;舌苔厚腻而白,脉缓。   

治法:祛湿清热。

方药:三仁汤加减:杏仁10g,薏苡仁10g,白蔻仁10g,半夏10g,厚朴10g,滑石10g,通草10g,竹叶10g

加减:泪液黏稠者,加黄芩10g、茵陈10g,以清热利湿;口淡纳差者,可加茯苓10g、苍术10g,以健脾燥湿。小便短赤者,加茯苓10g、猪苓10g、泽泻10g,以利小便、清湿热;胸不闷去厚朴。

2.热重于湿证

症状:患眼异物感、不适,疼痛畏光,混合充血严重,角膜大片溃疡,表面如豆腐渣样,粗糙干涩,色黄,前房积脓较多;常伴溲黄便秘,口苦;舌红苔黄腻,脉弦数。

治法:清热化湿。

方药:甘露消毒丹加减:蔻仁10g,藿香10g,菖蒲10g,薄荷6g(后下),黄芩10g,连翘10g,射干10g,滑石10g(包煎),木通10g,茵陈10g,贝母10g

加减:前房积脓较多者,可加薏苡仁10g、桔梗10g、玄参10g,以清热解毒排脓;大便秘结者,可加芒硝10g(冲服)、生石膏15g,以泻热通腑。

(二)西医治疗

1.局部治疗:频繁滴抗真菌滴眼液。可选用25%氟康唑眼药水、0.25%二性霉素、0.5%硝酸咪康唑、5%那他霉索或1%氟胞嘧啶滴眼液滴眼,每小时1次。克霉唑眼膏晚上涂眼。溃疡愈合后仍应继续用药2周,以防复发。病情严重者可结膜下注射抗真菌药,如二性霉素B 0.1mg或硝酸咪康唑510mg,每日或隔日1次。并发虹膜睫状体炎者,应使用1%阿托品滴眼液或眼膏扩瞳。本病忌用糖皮质激素。

2.全身治疗:在滴眼的同时,可使用全身抗真菌药,如口服氟康唑胶囊(或片剂)首次剂量0.2g,以后一次0.1g 1/日;口服酮康唑每日200400mg,亦可用硝酸咪康唑400600mg静脉注射。

3.手术治疗药物治疗无效或效果不佳,角膜即将穿孔或已穿孔者,应及时考虑手术治疗。手术方式包括清创术、结膜瓣遮盖术和角膜移植术。

【病案举例】

田某某,男,58岁。于2005721日就诊。主诉:右眼疼痛、畏光、流泪、有黏性分泌物,视力下降15天。伴溲黄便秘,口苦。

检查与诊断:视力右眼03,左眼12。右眼混合性充血,初起角膜溃疡较浅,角膜表面覆盖着灰白色垢状物,似豆腐渣样,表面干燥而粗糙,2%荧光素3×3mm大小着色区,房水下方黏稠的积脓;舌红苔黄腻,脉弦数。诊断:真菌性角膜炎(右眼)。治宜清热化湿。

治疗经过:内服甘露消毒丹加薏苡仁10g、桔梗10g、玄参10g、芒硝10g(冲服),石膏15g,外用25%氟康唑眼药水滴眼,氟康唑口服。 5天后眼部症状减轻,前房房脓消失。继续用原方,先后去芒硝石膏等,加蝉蜕、木贼等。又服药10剂,右眼红赤消退,角膜留下少许薄翳而愈。

【方歌及方解】

48.三仁汤    方歌:   三仁汤杏蔻薏仁  朴夏白通滑竹伦

                            水用泔澜扬百遍  湿温初起法堪遵

方解:三仁汤(《温病条辨》),方中杏仁宣肺除湿;薏苡仁健脾运湿;白蔻仁醒脾化湿;半夏、厚朴苦温燥湿;滑石、通草、竹叶清热利湿。湿邪清,热邪无以依恋,则达到湿去热清的目的。本方为治疗湿温初气邪留气分的方剂。眼科借以化湿畅中、清热利湿的作用,常用于湿热所致之真菌性角膜炎、单纯疱疹病毒性角膜炎、葡萄膜炎、中心性浆液性脉络膜视网膜病变等疾患。

 49.甘露消毒丹    方歌:  甘露消毒丹蔻藿  茵陈滑石木通菖

芩翘贝母射干薄  暑疫湿温为末尝

方解:甘露消毒丹(《温病经纬》),方中蔻仁、藿香、菖蒲、薄荷芳化湿浊;黄芩、黄连、射干清热解毒;滑石、木通、茵陈利湿清热;贝母清化痰湿。合之为化湿浊、解热毒之方。本方清化利湿之力强于三仁汤,临证常用于湿热所致真菌性角膜炎、黄斑水肿污浊等病变。

【注意事项】

1.积极预防和避免角膜外伤,尤其在秋收季节,严防农作物或树枝擦伤角膜。

2.眼部不宜长期使用抗生素及皮质类固醇,以防止真菌的继发感染。

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