眼科医师张健的博客

张 健  张 清  编著

《中西医眼科临证备要》

第四章                 巩膜病

第二节  深层巩膜炎

    深层巩膜炎，是指巩膜基质的炎症，以眼痛、眼红和视力减退为主要临床特征。其病情和预后均比表层巩膜炎严重。该病多见于中青年，女性明显多于男性，双眼发病占50%以上。本病病情顽固，易反复发作，并发症较多，如硬化性角膜炎、葡萄膜炎和青光眼等，严重者可发生巩膜葡萄肿，甚至穿孔。中医称“火疳”、“白睛俱青症”等，属眼科急症。

    【病因病机】

除少数感染外，大部分与系统性结缔组织病变有关。其中，类风湿性关节炎是前部巩膜炎最重要的相关因素，其他常见的相关疾病包括红斑狼疮、结节性动脉周围炎、Wegener肉芽肿病、IgA肾病、强直性脊柱炎等。一般认为，巩膜炎是局部产生的抗原或循环免疫复合物在眼内沉积诱发的超敏反应。

中医认为，多因肺、心、肝三经火热亢盛，上攻白睛深层，火邪郁滞无从宣泄，煎灼血络，血热瘀滞而成。轻者肺热壅滞，重者心肺火郁，甚至肝肺实火上攻。其病机特点为热壅血瘀。

【临床表现】

    巩膜炎因病变部位、类型和性质的不同，临床表现和预后均有较大的差异。

    1．前巩膜炎：病变位于赤道之前，临床更为常见，并可分为弥漫性、结节性和坏死性三种类型。疼痛、眼红和视力下降是前部巩膜炎的主要症状。疼痛为持续性，夜间加重，并向周围放射；合并角膜炎和葡萄膜炎时，引起不同程度视力下降。

2．后巩膜炎：病变位于赤道后方，多无明显外部体征，具有一定隐蔽性。以疼痛和视力下降为特征。眼睑及球结膜水肿，眼球压痛，眼球突出，复视。眼底可见玻璃体混浊、视盘水肿、视网膜条纹以及渗出性视网膜脱离和黄斑水肿等，部分患者眼压升高。

【治疗】

（一）辨证论治

1．肺热亢盛证

症状：发病稍缓，眼痛流泪，前部巩膜局限性隆起、压痛，色泽暗红，结膜充血水肿；伴有咽痛便秘；舌红苔黄，脉数。

治法：清热泻肺，利气散结。   

方药；泻肺汤加减：桑白皮10g，黄芩10g，地骨皮10g，知母10g，麦门冬10g，桔梗10g，赤芍10g，红花5g，郁金10g。

加减：热甚者，加连翘10g、生石膏15g，加强清热之功。

2．心肺热毒证

症状：发病较急，疼痛较重，羞明流泪，视物不清，巩膜结节隆起赤紫，压痛明显，周围及表面血脉扩张；常伴有口苦咽干，心烦失眠，便秘溲赤；舌红苔黄，脉数有力。

治法：泻火解毒，凉血散结。   

方药：还阴救苦汤加减：桔梗10g，柴胡10g，防风10g，羌活10g，当归10g，黄连5g，黄芩10g，生地黄15g，知母10g，连翘10g，红花5g。 

加减：热重者，加石膏15g、金银花15g，增强清热泻火之功。

3．肺虚阴伤证

症状：反复发作日久，眼感酸痛，视物不清，巩膜结节低平，色暗，压痛不明显；咽干口燥，便秘不爽；舌红少津，脉细数。

治法：养阴清热，兼以散结。

方药：养阴清肺汤加减：生地黄15g，麦门冬10g，玄参10g，浙贝母10g，牡丹皮10g，薄荷3g（后下），白芍10g，连翘10g，甘草5g。 

加减：火旺者，加知母10g、地骨皮10g，以清降虚火；结节日久不消者，加郁金10g、赤芍10g、夏枯草10g，以祛瘀散结。

（二）西医治疗

1．局部治疗

糖皮质激素滴眼液，如0.1%地塞米松或0.5%可的松滴眼液滴眼，每日3-4次。还可配合非甾体类消炎药滴眼，如普南扑林滴眼液或露奇滴眼液等。并发虹膜睫状体炎者，滴用O．5％阿托品等滴眼液以充分散瞳。

 2．全身治疗

（1）抗炎治疗：病情严重者，配合非甾体类抗炎药，如吲哚美辛25mg，每日2～3次。若巩膜出现无血管区，则应给予足量糖皮质激素，如强的松以抑制巩膜坏死。

（2）免疫抑制剂：甲基强的松龙多用于冲击疗法。应用剂量为500～1000mg，加入0．9％生理盐水500mL中，静脉点滴，每日1次，3天为一疗程。根据病情，3天后可重复使用2～3个疗程。免疫抑制剂适用于顽固性巩膜炎，或作为糖皮质激素减免剂使用。

【病案举例】

何某某，女49岁。于2005年5月5日就诊。主诉：左眼疼痛、眼红和视力下降月余。伴口苦咽干，便秘溲赤。

检查与诊断：视力右眼0．8，左眼0．3。左眼巩膜弥漫性隆起，球结膜充血呈紫红色；舌红苔黄，脉数有力。诊断：深层巩膜炎（左眼）。中医辨证为心肺热毒证。治宜泻火解毒，凉血散结。。

治疗经过：内服还阴救苦汤加减。球筋膜下注射醋酸氢化泼泥松0．3mL,外用0．1％地塞米松眼药水滴眼。用药15天后，眼部症状明显减轻。原方去红花，加玄参、麦门冬，14剂后而愈。

【方歌及方解】

泻肺汤       （见方歌及方解37） 

     43．还阴救苦汤   方歌   还阴救苦苍术升   羌防柴桔连草芩   

知柏翘归芎胆草   红花生地藁本辛        

方解：还阴救苦汤（《原机启微》），方中黄芩、黄连、黄柏、龙胆草多味苦寒合用，为清热泻火重剂，既能清泻脏腑热邪，又能清解脏腑热毒；连翘清心解毒，散结消滞；羌活、防风、细辛、藁本、柴胡、桔梗皆为辛温升散药，能升阳化滞，祛风止痛，防止瞳神继续紧小；生地黄、知母既能清热养阴，又能防止耗阴、苦寒伤阴；川芎、当归尾、红花行气活血，化瘀消结；升麻、苍术、蜜甘草，《原机启微》认为，以此温培元气。合之为清热泻火、解毒消肿、祛风止痛、活血散结之方。本方是《原机启微》为“心火乘金水衰反制之病”而设的主方。临床常用本方治疗风热火毒而兼瘀滞之巩膜炎、前葡萄炎等外障眼病。

养阴清肺汤  （见方歌及歌解33） 

【预防与调护】

1．忌辛辣炙博之品，清淡饮食，保持心情舒畅，并戒烟酒。

2．局部热敷，避免潮湿，注意寒暖适中，可减轻眼部症状，缩短病程。

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