湖南中医药大学第一附属医院眼科张健教授每周一二三四五全天、周六下午坐门诊。要问眼病的朋友,请上张健医生个人网站_好大夫在线。张健在那里已帮助：12122位（近两周帮助患者数：1153人/平均每天回答82人次）,发表2181篇科普文章,总访问：4,919,545次,昨日访问：125,112次(18-01-17),感恩您的垂临访问。张健_湖南省中医附一医院眼科_好大夫在线http://zhangajian.haodf.com/
张 健 张 清 编著
《中西医眼科临证备要》
第五章 角膜病
第一节 细菌性角膜炎
细菌性角膜炎，是指由细菌感染引起的化脓性角膜炎症。本病起病急，病情多较危重，变化多，如得不到有效治疗，可发生一系列并发症，如角膜溃疡穿孔，甚至眼内感染、眼球萎缩等。即使病情得以控制也可能残留广泛角膜瘢痕、角膜新生血管或角膜葡萄肿等后遗症，严重影响视力，甚至失明。临床上细菌性角膜炎主要指匐行性角膜溃疡和绿脓杆菌性角膜溃疡，因其角膜溃疡面状如凝脂，故本病中医称“凝脂翳”等。如并发前房积脓则称为“黄液上冲”，引起角膜溃破则名为“黑翳如珠”、“蟹睛”。
【病因病机】
细菌性角膜炎的致病菌多种多样，其中以微球菌科(主要是葡萄球菌属和微球菌属)、链球菌属、假单胞菌属及肠杆菌科为主，约87％的细菌性角膜炎是由上述四类细菌所致。感染多见于角膜异物伤后，如树枝、稻草、麦芒等擦伤或角膜异物剔除术后，与全身状况有很大的关系，营养不良、年老体弱、糖尿病、长期应用免疫抑制剂等易发病。某些局部因素如干眼状态、泪道阻塞、倒睫、接触镜等亦是造成感染的重要因素。以上局部及全身因素可破坏角膜上皮的完整性，机体抵抗致病菌能力下降，使一些存在于结膜囊的条件致病菌也可造成角膜感染，是细菌性角膜炎的诱因。
中医认为，多因黑睛表层外伤，风热邪毒乘虚入侵；或肝胆热盛，上炎于目，熏灼黑睛；或久病体虚，外邪滞留，致黑睛溃陷而成。
【临床表现】
发病急，常在角膜外伤24～48小时后发病。自觉症状明显，眼及眉弓部疼痛、眼睑痉挛、畏光：流泪、异物感、视力下降，伴有较多脓性分泌物。偶尔出现全身症状如头痛、畏寒、发热等。绿脓杆菌所致的角膜溃疡，常在伤后数小时或1～2天内发病，症状更为明显剧烈。眼睑红肿痉挛，睫状或混合性充血，角膜损伤处出现上皮溃疡。溃疡下有致密的灰黄色浸润灶，病灶边界模糊，周围组织水肿。浸润灶迅速扩大，坏死组织脱落，形成溃疡。常伴有前房积脓。如绿脓杆菌所致的角膜溃疡，典型表现为快速发展的角膜液化性坏死。由于绿脓杆菌产生蛋白分解酶，故角膜损伤部位出现迅速扩展的浸润及黏液状坏死，前房积脓严重。如不及时控制，数天内可导致全角膜坏死穿孔、眼球内容物脱出或发生全眼球炎等并发症和后遗症。细菌毒素引起虹膜严重的炎症反应，表现为前房积脓。如治疗及时，控制感染，则溃疡逐渐清洁修复，前房积脓吸收，遗留角膜白斑，保存部分视力。如果治疗不及时，溃疡继续向深部发展，进而角膜穿孔，虹膜脱出，成为角膜葡萄肿，痊愈后形成粘连性白斑。但少数病例因细菌侵入眼内，亦可发生眼内炎甚至全眼球炎而失明，最终导致眼球萎缩。 ．
【治疗】
（一）辨证论治
1．风热壅盛证
症状：病变初起，头痛眼痛，畏光流泪，视力下降；睫状充血，角膜出现炎性浸润，边缘不清，表面污浊；舌红苔薄黄，脉浮数。
治法：祛风清热。
方药：新制柴连汤加减：柴胡10g，黄连5g，黄芩10g，赤芍10g，蔓荆子10g，山栀10g，龙胆草10g，木通10g，甘草5g，荆芥10g，防风10g。
加减：若分泌物多，色黄黏稠者，可加金银花20g、蒲公英15g，以清热解毒。
2．里热炽盛证
症状：头眼剧烈疼痛，畏光流泪；眼睑红肿痉挛，结膜水肿混合充血，角膜溃疡凹陷深大，前房充满脓液，溃疡表面及结膜囊内分泌物呈黄绿色；可伴发热口渴，溲赤便秘；舌红苔黄厚，脉数有力。
治法：泻火解毒。
方药：四顺清凉饮子加减：龙胆草10g，黄芩10g，黄连5g，桑白皮10g，大黄10g（后下），枳壳10g，车前子10g（包煎），生地黄20g，赤芍10g，当归10g，羌活10g，防风10g，木贼5g，柴胡10g，甘草5g。
加减：分泌物呈黄绿色者，再加金银花20g、蒲公英10g，以清热解毒之品；眼部红肿疼痛严重者，可加牡丹皮10g、乳香5g（包煎）、没药5g（包煎），以凉血化瘀；口干便燥明显者，加天花粉10g、石膏15g、芒硝10g（冲服），以增清热生津、泻火通腑之功。
3．阴虚津伤证
症状：眼痛，畏光较轻，或眼内干涩；结膜充血不明显，角膜溃疡逐渐变浅，但迁延不愈；舌质红，苔少，脉细。
治法；滋阴退翳。
方药：滋阴退翳明目汤加减：生地黄15g，玄参15g，青葙子15g（包煎），石决明15g（包煎），当归10g，谷精草10g，刺蒺藜10g，车前子10g（包煎），防风10g，木贼6g，蝉蜕6g，黄连3g，甘草5g。
加减：眼痒有泪者，加荆芥10g、防风10g，以祛风止痒。
（二）西医治疗
1．局部治疗
(1)抗生素滴眼：根据药敏试验选择药物，急性期每15～30分钟滴眼1次。严重的病例，开始30分钟内每5分钟滴药1次，病情控制后，逐渐减少滴眼次数。常选用头孢霉素50mg/ml、万古霉素50mg/ml、妥布霉素14mg/ml、喹诺酮类3mg/ml、庆大霉素14mg/ml等。绿脓杆菌感染首选多黏菌素B 2mg/ml。睡前可用抗生素眼膏。溃疡愈合后，除继续滴抗生素眼液外，可慎重加用激素类滴眼液，以减少局部浸润。亦可选用鱼腥草、千里光、蒲公英等清热解毒类眼药水滴眼。
(2)球结膜下注射；病情严重或不适合滴眼的患者可选用，每日或隔日1次。用量为头孢霉素lOOmg，万古霉素25mg，妥布霉素20mg，庆大霉素20nlg，绿脓杆菌感染首选多黏菌素50mg，也可用银黄注射液作球结膜下注射。
(3)扩瞳：在应用抗生素的同时使用扩瞳剂，直到溃疡愈合、浸润明显消退为止。
(4)抑制溃疡形成：局部使用胶原酶抑制剂，如依地酸钠、半胱氨酸等。角膜溃疡恢复期，可选用八宝眼药、清凉眼药膏涂眼，以清热退翳明目。
(5)溃疡穿孔或接近穿孔：可用金霉素眼膏和1％阿托品眼膏涂入结膜囊内，绷带加压包扎，每日换药1次，并可结合口服降眼压药物。
2．全身治疗
病情严重、发展较快的溃疡，特别在年老、体弱而有全身感染性疾病同时存在者，除局部用药外，还应口服或注射抗生素。口服大量维生素C、B有助于溃疡的愈合。
【病案举例】
谭某某，男，35岁。于2005年7月26日就诊。主诉：左眼被稻谷弹伤，引起疼痛、畏光、流泪，眼红和视力下降7天。伴口苦咽干，便秘溲赤。
检查与诊断：视力右眼1．5，左眼0．3。左眼眼睑红肿痉挛，结膜水肿混合充血（+++），角膜溃疡凹陷深大，2%荧光素染色4×5mm大小着色区，前房积脓，液面约占角膜后1/5；舌红苔黄厚，脉数有力。诊断：1.细菌性角膜炎（左眼）；2.继发性葡萄膜炎（左眼）。中医辨证为里热炽盛证。治宜泻火解毒，凉血散结。
治疗经过：内服四顺清凉饮子加减，外用左氧氟沙星眼药水及1%阿托品眼药水滴眼。静脉滴注青霉素，320万U，2/日。用药3天后，眼部症状明显减轻，5天后前房积脓消失。停止静脉用药，继续用原方，先后去大黄，龙胆草等，加蝉蜕、玄参等。又服药15剂，左眼红赤消退，角膜留下3×3mm大小瘢痕而愈。
【方歌及方解】
44．新制柴连汤 方歌： 新制柴连黄氏方 目风兼火泪如汤
芩芍蔓荆栀胆草 木通甘草及荆防
方解：新制柴连汤(《眼科纂要》)，方中龙胆草、山栀、黄连、黄芩清肝泻热；荆芥、防风、蔓荆子祛风散热；柴胡既可辛凉祛风，又可引药入肝；赤芍凉血退红；木通利尿清热；甘草调和诸药。合之为清热为主兼以祛风退翳之方。《眼科纂要》指出本方主治“目暴痒、暴肿、暴红、暴痛，若一二日后，畏风畏明之甚，见风日则痛如针刺，或泪如汤下，此风而兼热也。”暴者急也，骤也，故本方常用于细菌性角膜炎，前葡萄膜炎等属肝热重而又有风邪者。
45．四顺清凉饮子 方歌： 四顺清凉三黄草 四物车前柴枳羌
胆草防风桑木贼 凝脂翳症服之良
方解：四顺清凉饮子（《审视瑶函》），方中龙胆草、黄芩、黄连、桑白皮清泻脏腑之火，尤泻肝胆之火；熟大黄、枳壳缓泻大便，车前子清利小便，二便通，使邪热火毒从二便出；生地黄、赤芍凉血清热；当归、川芎活血化瘀；羌活、防风、木贼、柴胡祛风退翳；炙甘草益胃和中，以防苦寒伤胃。诸药合之，以清肝泻火，凉血散瘀为长。本方为《审视瑶函》治疗凝脂翳之主方，常用于细菌性角膜炎。若有前房积脓较多者，为胃火上冲，可加重大黄或加芒硝，以通腑泻火；还可加金银花、蒲公英等清热解毒。
46．滋阴退翳明目汤 方歌： 滋阴退翳地玄参 青葙当归石决明
谷精蒺藜车防风 贼蝉黄连甘草成
方解：滋阴退翳明目汤（张健经验方），方中玄参、生地黄滋阴养液；石决明、刺蒺藜、蝉蜕、木贼、谷精草、青葙子、车前子退翳除障明目；防风祛风；黄连清心而除余火；当归补虚而生新血；甘草协调诸药。全方共奏滋阴退翳明目之功。本方常用于细菌性角膜炎后期，因细菌性角膜炎属于热证实证，热邪耗阴，而本方之组成中切病机，故为常用之方。
【注意事项】
1．积极预防角膜外伤，注意劳动保护。若有角膜上皮损伤，应及时滴用抗生素滴眼液和眼膏，必要时还应包扎患眼，逐日随访，直至角膜上皮愈合为止。处理角膜异物时应严格注意无菌操作，防止角膜感染。
2．绿脓杆菌感染的住院患者，应实行床边隔离，防止交叉感染。慢性泪囊炎是造成细菌性角膜溃疡的重要原因，应予彻底治疗。
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