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眼科医师张健的博客

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湖南中医药大学第一附属医院眼科张健教授每周一二三四五全天、周六下午坐门诊,特此通告。要问眼病的朋友,请上张健医生个人网站_好大夫在线。张健在那里已帮助:6802位(近两周帮助患者数:1153人/平均每天回答82人次),发表1348篇科普文章,总访问:2,193,355次,昨日访问:20,130次(17-07-13),感恩您的垂临访问。张健_湖南省中医附一医院眼科_好大夫在线 http://zhangajian.haodf.com/

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细菌性角膜炎   

2017-01-24 12:46:19|  分类: 中西眼科 |  标签: |举报 |字号 订阅

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张 健  张 清  编著

《中西医眼科临证备要》

细菌性角膜炎 - 眼科张健 - 眼科医师张健的博客

 

第五章 角膜病

第一节  细菌性角膜炎

细菌性角膜炎,是指由细菌感染引起的化脓性角膜炎症。本病起病急,病情多较危重,变化多,如得不到有效治疗,可发生一系列并发症,如角膜溃疡穿孔,甚至眼内感染、眼球萎缩等。即使病情得以控制也可能残留广泛角膜瘢痕、角膜新生血管或角膜葡萄肿等后遗症,严重影响视力,甚至失明。临床上细菌性角膜炎主要指匐行性角膜溃疡和绿脓杆菌性角膜溃疡,因其角膜溃疡面状如凝脂,故本病中医称“凝脂翳”等。如并发前房积脓则称为“黄液上冲”,引起角膜溃破则名为“黑翳如珠”、“蟹睛”。

【病因病机】

细菌性角膜炎的致病菌多种多样,其中以微球菌科(主要是葡萄球菌属和微球菌属)、链球菌属、假单胞菌属及肠杆菌科为主,约87%的细菌性角膜炎是由上述四类细菌所致。感染多见于角膜异物伤后,如树枝、稻草、麦芒等擦伤或角膜异物剔除术后,与全身状况有很大的关系,营养不良、年老体弱、糖尿病、长期应用免疫抑制剂等易发病。某些局部因素如干眼状态、泪道阻塞、倒睫、接触镜等亦是造成感染的重要因素。以上局部及全身因素可破坏角膜上皮的完整性,机体抵抗致病菌能力下降,使一些存在于结膜囊的条件致病菌也可造成角膜感染,是细菌性角膜炎的诱因。

中医认为,多因黑睛表层外伤,风热邪毒乘虚入侵;或肝胆热盛,上炎于目,熏灼黑睛;或久病体虚,外邪滞留,致黑睛溃陷而成。

【临床表现】

发病急,常在角膜外伤2448小时后发病。自觉症状明显,眼及眉弓部疼痛、眼睑痉挛、畏光:流泪、异物感、视力下降,伴有较多脓性分泌物。偶尔出现全身症状如头痛、畏寒、发热等。绿脓杆菌所致的角膜溃疡,常在伤后数小时或12天内发病,症状更为明显剧烈。眼睑红肿痉挛,睫状或混合性充血,角膜损伤处出现上皮溃疡。溃疡下有致密的灰黄色浸润灶,病灶边界模糊,周围组织水肿。浸润灶迅速扩大,坏死组织脱落,形成溃疡。常伴有前房积脓。如绿脓杆菌所致的角膜溃疡,典型表现为快速发展的角膜液化性坏死。由于绿脓杆菌产生蛋白分解酶,故角膜损伤部位出现迅速扩展的浸润及黏液状坏死,前房积脓严重。如不及时控制,数天内可导致全角膜坏死穿孔、眼球内容物脱出或发生全眼球炎等并发症和后遗症。细菌毒素引起虹膜严重的炎症反应,表现为前房积脓。如治疗及时,控制感染,则溃疡逐渐清洁修复,前房积脓吸收,遗留角膜白斑,保存部分视力。如果治疗不及时,溃疡继续向深部发展,进而角膜穿孔,虹膜脱出,成为角膜葡萄肿,痊愈后形成粘连性白斑。但少数病例因细菌侵入眼内,亦可发生眼内炎甚至全眼球炎而失明,最终导致眼球萎缩。 

【治疗】

(一)辨证论治   

1.风热壅盛证

症状:病变初起,头痛眼痛,畏光流泪,视力下降;睫状充血,角膜出现炎性浸润,边缘不清,表面污浊;舌红苔薄黄,脉浮数。

治法:祛风清热。

方药:新制柴连汤加减:柴胡10g,黄连5g,黄芩10g,赤芍10g,蔓荆子10g,山栀10g,龙胆草10g,木通10g,甘草5g,荆芥10g,防风10g  

加减:若分泌物多,色黄黏稠者,可加金银花20g、蒲公英15g,以清热解毒。

2.里热炽盛证   

症状:头眼剧烈疼痛,畏光流泪;眼睑红肿痉挛,结膜水肿混合充血,角膜溃疡凹陷深大,前房充满脓液,溃疡表面及结膜囊内分泌物呈黄绿色;可伴发热口渴,溲赤便秘;舌红苔黄厚,脉数有力。

治法:泻火解毒。

方药:四顺清凉饮子加减:龙胆草10g,黄芩10g,黄连5g,桑白皮10g,大黄10g(后下),枳壳10g,车前子10g(包煎),生地黄20g,赤芍10g,当归10g,羌活10g,防风10g,木贼5g,柴胡10g,甘草5g

加减:分泌物呈黄绿色者,再加金银花20g、蒲公英10g,以清热解毒之品;眼部红肿疼痛严重者,可加牡丹皮10g、乳香5g(包煎)、没药5g(包煎),以凉血化瘀;口干便燥明显者,加天花粉10g、石膏15g、芒硝10g(冲服),以增清热生津、泻火通腑之功。

3.阴虚津伤证   

症状:眼痛,畏光较轻,或眼内干涩;结膜充血不明显,角膜溃疡逐渐变浅,但迁延不愈;舌质红,苔少,脉细。

治法;滋阴退翳。

方药:滋阴退翳明目汤加减:生地黄15g,玄参15g,青葙子15g(包煎),石决明15g(包煎),当归10g,谷精草10g,刺蒺藜10g,车前子10g(包煎),防风10g,木贼6g,蝉蜕6g,黄连3g,甘草5g

加减:眼痒有泪者,加荆芥10g、防风10g,以祛风止痒。

(二)西医治疗

1.局部治疗

 (1)抗生素滴眼:根据药敏试验选择药物,急性期每1530分钟滴眼1次。严重的病例,开始30分钟内每5分钟滴药1次,病情控制后,逐渐减少滴眼次数。常选用头孢霉素50mg/ml、万古霉素50mg/ml、妥布霉素14mg/ml、喹诺酮类3mg/ml、庆大霉素14mg/ml等。绿脓杆菌感染首选多黏菌素B 2mg/ml。睡前可用抗生素眼膏。溃疡愈合后,除继续滴抗生素眼液外,可慎重加用激素类滴眼液,以减少局部浸润。亦可选用鱼腥草、千里光、蒲公英等清热解毒类眼药水滴眼。

(2)球结膜下注射;病情严重或不适合滴眼的患者可选用,每日或隔日1次。用量为头孢霉素lOOmg,万古霉素25mg,妥布霉素20mg,庆大霉素20nlg,绿脓杆菌感染首选多黏菌素50mg,也可用银黄注射液作球结膜下注射。

(3)扩瞳:在应用抗生素的同时使用扩瞳剂,直到溃疡愈合、浸润明显消退为止。

(4)抑制溃疡形成:局部使用胶原酶抑制剂,如依地酸钠、半胱氨酸等。角膜溃疡恢复期,可选用八宝眼药、清凉眼药膏涂眼,以清热退翳明目。

(5)溃疡穿孔或接近穿孔:可用金霉素眼膏和1%阿托品眼膏涂入结膜囊内,绷带加压包扎,每日换药1次,并可结合口服降眼压药物。

2.全身治疗

病情严重、发展较快的溃疡,特别在年老、体弱而有全身感染性疾病同时存在者,除局部用药外,还应口服或注射抗生素。口服大量维生素CB有助于溃疡的愈合。

【病案举例】

谭某某,男,35岁。于2005726日就诊。主诉:左眼被稻谷弹伤,引起疼痛、畏光、流泪,眼红和视力下降7天。伴口苦咽干,便秘溲赤。

检查与诊断:视力右眼15,左眼03。左眼眼睑红肿痉挛,结膜水肿混合充血(+++),角膜溃疡凹陷深大,2%荧光素染色4×5mm大小着色区,前房积脓,液面约占角膜后1/5;舌红苔黄厚,脉数有力。诊断:1.细菌性角膜炎(左眼);2.继发性葡萄膜炎(左眼)。中医辨证为里热炽盛证。治宜泻火解毒,凉血散结。

治疗经过:内服四顺清凉饮子加减,外用左氧氟沙星眼药水及1%阿托品眼药水滴眼。静脉滴注青霉素,320U2/日。用药3天后,眼部症状明显减轻,5天后前房积脓消失。停止静脉用药,继续用原方,先后去大黄,龙胆草等,加蝉蜕、玄参等。又服药15剂,左眼红赤消退,角膜留下3×3mm大小瘢痕而愈。

【方歌及方解】

44.新制柴连汤    方歌:     新制柴连黄氏方   目风兼火泪如汤

芩芍蔓荆栀胆草   木通甘草及荆防

方解:新制柴连汤(《眼科纂要》),方中龙胆草、山栀、黄连、黄芩清肝泻热;荆芥、防风、蔓荆子祛风散热;柴胡既可辛凉祛风,又可引药入肝;赤芍凉血退红;木通利尿清热;甘草调和诸药。合之为清热为主兼以祛风退翳之方。《眼科纂要》指出本方主治“目暴痒、暴肿、暴红、暴痛,若一二日后,畏风畏明之甚,见风日则痛如针刺,或泪如汤下,此风而兼热也。”暴者急也,骤也,故本方常用于细菌性角膜炎,前葡萄膜炎等属肝热重而又有风邪者。

 45.四顺清凉饮子    方歌:   四顺清凉三黄草  四物车前柴枳羌

胆草防风桑木贼  凝脂翳症服之良

方解:四顺清凉饮子(《审视瑶函》),方中龙胆草、黄芩、黄连、桑白皮清泻脏腑之火,尤泻肝胆之火;熟大黄、枳壳缓泻大便,车前子清利小便,二便通,使邪热火毒从二便出;生地黄、赤芍凉血清热;当归、川芎活血化瘀;羌活、防风、木贼、柴胡祛风退翳;炙甘草益胃和中,以防苦寒伤胃。诸药合之,以清肝泻火,凉血散瘀为长。本方为《审视瑶函》治疗凝脂翳之主方,常用于细菌性角膜炎。若有前房积脓较多者,为胃火上冲,可加重大黄或加芒硝,以通腑泻火;还可加金银花、蒲公英等清热解毒。

46.滋阴退翳明目汤   方歌:   滋阴退翳地玄参   青葙当归石决明

                                  谷精蒺藜车防风   贼蝉黄连甘草成

方解:滋阴退翳明目汤(张健经验方),方中玄参、生地黄滋阴养液;石决明、刺蒺藜、蝉蜕、木贼、谷精草、青葙子、车前子退翳除障明目;防风祛风;黄连清心而除余火;当归补虚而生新血;甘草协调诸药。全方共奏滋阴退翳明目之功。本方常用于细菌性角膜炎后期,因细菌性角膜炎属于热证实证,热邪耗阴,而本方之组成中切病机,故为常用之方。

【注意事项】

1.积极预防角膜外伤,注意劳动保护。若有角膜上皮损伤,应及时滴用抗生素滴眼液和眼膏,必要时还应包扎患眼,逐日随访,直至角膜上皮愈合为止。处理角膜异物时应严格注意无菌操作,防止角膜感染。

2.绿脓杆菌感染的住院患者,应实行床边隔离,防止交叉感染。慢性泪囊炎是造成细菌性角膜溃疡的重要原因,应予彻底治疗。   

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