眼科医师张健的博客

张健　张明亮主编

《眼病防治大盘点》

  1.  细菌性角膜炎如何防治

　　细菌性角膜炎是指由细菌感染引起的化脓性角膜炎症。本病起病急，病情多较危重，变化多，如得不到有效治疗，可发生一系列并发症，如角膜溃疡穿孔，甚至眼内感染、眼球萎缩等。即使病情得以控制也可能残留广泛角膜瘢痕、角膜新生血管或角膜葡萄肿等后遗症，严重影响视力，甚至失明。

　　本病的致病菌多种多样，其中以微球菌科(主要是葡萄球菌属和微球菌属)、链球菌属、假单胞菌属及肠杆菌科为主，约87％的细菌性角膜炎是由上述四类细菌感染所致。感染多见于角膜异物伤后，如树枝、稻草、麦芒等擦伤或角膜异物剔除术后，与全身状况有很大的关系，营养不良、年老体弱、糖尿病、长期应用免疫抑制药等人群易发病。某些局部因素如眼干燥状态、泪道阻塞、倒睫、接触镜等亦是造成感染的重要因素。以上局部及全身因素可破坏角膜上皮的完整性，机体抵抗致病菌能力下降，使一些存在于结膜囊的条件致病菌造成角膜感染，是细菌性角膜炎的诱因。

　　本病发病急，常在角膜外伤24～48小时后发病。自觉症状明显，眼及眉弓部疼痛、眼睑痉挛、畏光、流泪、异物感、视力下降，伴有较多脓性分泌物。偶尔出现全身症状如头痛、畏寒、发热等。铜绿假单胞菌所致的角膜溃疡，常在伤后数小时或1～2天内发病，症状更为明显剧烈，眼睑红肿痉挛，睫状充血或混合性充血，角膜损伤处出现上皮溃疡，溃疡下有致密的灰黄色浸润灶，病灶边界模糊，周围组织水肿，浸润灶迅速扩大，坏死组织脱落，形成溃疡，常伴有前房积脓。如铜绿假单胞菌所致的角膜溃疡，典型表现为快速发展的角膜液化性坏死。由于铜绿假单胞菌产生蛋白分解酶，故角膜损伤部位出现迅速扩展的浸润及黏液状坏死，前房积脓严重，如不及时控制，数天内可导致全角膜坏死穿孔、眼球内容物脱出或发生全眼球炎等并发症和后遗症。细菌毒素引起虹膜严重的炎症反应，表现为前房积脓。如治疗及时，控制感染，则溃疡逐渐清洁修复，前房积脓吸收，遗留角膜白斑，保存部分视力。如果治疗不及时，溃疡继续向深部发展，进而角膜穿孔，虹膜脱出，成为角膜葡萄肿，痊愈后形成粘连性白斑。但少数病例因细菌侵入眼内，亦可发生眼内炎甚至全眼球炎而失明，最终导致眼球萎缩。

　　治疗：局部用抗生素滴眼剂，根据药敏试验选择药物，急性期每15～30分钟滴眼1次。严重的病例，开始30分钟内每5分钟滴药1次，病情控制后，逐渐减少滴眼次数。常选用头孢唑啉50mg/ml、万古霉素50mg/ml、妥布霉素14mg/ml、喹诺酮类3mg/ml、庆大霉素14mg/ml等。铜绿假单胞菌感染首选多黏菌素B 2mg/ml。睡前可用抗生素眼膏涂眼。溃疡愈合后，除继续滴抗生素滴眼剂外，可慎重加用激素类滴眼剂，以减少局部浸润。球结膜下注射，病情严重或不适合滴眼的患者可选用，每日或隔日1次，用量为头孢唑啉100mg，万古霉素25mg，妥布霉素20mg，庆大霉素20mg，铜绿假单胞菌感染首选多黏菌素B 50mg，也可用银黄注射液做球结膜下注射。在应用抗生素的同时使用散瞳药，直到溃疡愈合、浸润明显消退为止。为抑制溃疡形成，局部使用胶原酶抑制药，如依地酸二钠、半胱氨酸等。角膜溃疡恢复期，可选用八宝眼药、清凉眼药膏涂眼，以清热退翳明目。如角膜溃疡穿孔或接近穿孔，可用金霉素眼膏和1%硫酸阿托品眼用凝胶涂入结膜囊内，绷带加压包扎，每日换药1次，并可结合口服降眼压药。病情严重、发展较快的溃疡，特别是年老、体弱并有全身感染性疾病同时存在者，除局部用药外，还应口服或注射抗生素及大量维生素B、维生素C，有助于溃疡的愈合。

　　中医认为本病初期为风热壅盛所致，治宜祛风清热，方用新制柴连汤加减：柴胡10g，黄连5g，黄芩10g，赤芍10g，蔓荆子10g，栀子10g，龙胆10g，川木通10g，甘草5g，荆芥10g，防风10g。若分泌物多，色黄黏稠者，可加金银花20g，蒲公英15g，以清热解毒。若为里热炽盛者，则头眼剧烈疼痛，畏光流泪，眼睑红肿痉挛，结膜水肿混合充血，角膜溃疡凹陷深大，前房充满脓液，溃疡表面及结膜囊内分泌物呈黄绿色，可伴发热口渴，溲赤便秘，舌红，苔黄厚，脉数，治宜泻火解毒，方用四顺清凉饮子加减：龙胆10g，黄芩10g，黄连5g，桑白皮10g，大黄10g（后下），枳壳10g，车前子10g（包煎），生地黄20g，赤芍10g，当归10g，羌活10g，防风10g，木贼5g，柴胡10g，甘草5g。若黄绿色分泌物多者，再加金银花20g，蒲公英10g，以清热解毒；眼部红肿疼痛严重者，可加牡丹皮10g，乳香5g（包煎），没药5g（包煎），以凉血化瘀；口干便燥明显者，加天花粉10g，石膏15g（先煎），芒硝10g（冲服），以增清热生津、泻火通腑之功。

　　后期阴虚津伤，应滋阴退翳，方用滋阴退翳明目汤加减：生地黄15g，玄参15g，青葙子15g（包煎），石决明15g（先煎），当归10g，谷精草10g，刺蒺藜10g，车前子10g（包煎），防风10g，木贼6g，蝉蜕6g，黄连3g，甘草5g。眼痒有泪者，加荆芥10g，防风10g，以祛风止痒。

　　预防：主要是防止角膜外伤，注意劳动保护。若有角膜上皮损伤，应及时用抗生素滴眼剂和眼膏，必要时还应包扎患眼，逐日随访，直至角膜上皮愈合为止。处理角膜异物时应严格按无菌操作，防止角膜感染。如铜绿假单胞菌感染的住院患者，应实行床边隔离，防止交叉感染。慢性泪囊炎是造成细菌性

角膜溃疡的重要原因，应予彻底治疗。