《张健眼科医案》
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中国中医药药出版社
【医案精华】(三)真菌性角膜炎医案四例
真菌性角膜炎又称角膜真菌病,中医名湿翳。是一种由真菌引起的感染性角膜病变,致盲率极高。随着抗生素和糖皮质激素的广泛使用,近年来,本病在我国有明显增多趋势。发病前多有农作物所致角膜外伤史。一旦患病,则病程较长,又可反复发作,严重者可导致整个角膜坏死而失明。中医认为多因稻谷、麦芒、植物枝叶等擦伤黑睛,湿邪乘伤侵入,或湿遏化热,熏灼黑睛而致病。
清利湿热法治真菌性角膜炎/湿温初起证案
孔某某,女,42岁,湖南省浏阳市沙市镇桃花村,农民。于2014年8月12日初诊。
主诉:左眼外伤后引起畏光流泪,黑睛生翳,视力下降12日。
病史:患者于7月31日脱粒时被稻谷弹伤左眼,眼内逐渐碜涩不适,继而疼痛,畏光流泪,视物模糊,曾局部和全身大量抗生素治疗未效。现患眼畏光流泪,疼痛较轻,伴不思饮食,口淡无味。
检查:视力:右眼1.0,左眼0.4。右眼外观正常。左眼混合性充血(++),角膜混浊,表面稍隆起,形圆而色灰白,状如豆腐渣样堆积,2%荧光素钠染色后在裂隙灯显微镜下可见3mm×4mm着色区,虹膜纹理不清,瞳孔小;舌质淡红,苔白腻而厚,脉缓。
诊断:真菌性角膜炎(左眼)。
辨证:湿温初起证。
治法:清利湿热。
方剂:三仁汤(《温病条辨》)加味。
处方:苦杏仁10g,滑石15g(包煎),通草5g,白蔻仁5g(后下),竹叶6g,厚朴10g,薏苡仁15g,法半夏10g,黄芩10g,茵陈10g,茯苓15g,苍术10g,苦参5g。7剂。
服法:水煎,每日1剂,分2次温服。
外治:①0.5%氟康唑滴眼剂,滴左眼,一次1~2滴,每3小时一次。②1%硫酸阿托品眼用凝胶,滴左眼,每日3次。③秦皮10g,苦参15g,黄柏10g。煎水,待温度适宜时熏眼,每日2次。
医嘱:忌辛辣炙煿之品及牛羊狗肉等发物。
二诊(2014年8月19日):左眼畏光流泪,疼痛较轻,纳食正常;左眼瞳孔药物性散大。舌质淡红,苔白腻,脉缓。原方去黄芩、苦参,7剂。①0.5%氟康唑滴眼剂改为滴左眼,每日4次。②1%硫酸阿托品眼用凝胶滴左眼,每日1次。
三诊(2014年8月26日):左眼畏光流泪,疼痛症状消失。检查视力:右眼1.0,左眼0.6。左眼内充血消失,角膜2%荧光素钠染色后在裂隙灯显微镜下未见着色。舌质淡红,苔白,脉缓。改服拨云退翳散(《张怀安眼科临床经验集》)。处方:防风10g,荆芥10g,柴胡10g,木贼10g,赤芍10g,青葙子10g(包煎),黄芩10g,决明子10g,甘草5g。15剂。以退翳明目。停用1%硫酸阿托品眼用凝胶。
四诊(2014年9月10日):左眼视物较前清楚,黑睛仍留有少许瘢痕障迹。视力右眼1.2,左眼0.6。嘱原方再进14剂,以退翳明目。
按:患者因稻谷损伤黑睛,致湿毒之邪乘伤侵入,湿邪内蕴化热,熏灼黑睛所致湿翳。患者不思饮食,口淡无味,舌质淡红,苔白腻而厚,脉缓为湿温初起之征。治宜清利湿热,宣畅气机。三仁汤加味方中苦杏仁宣利肺气以化湿;白蔻仁芳香行气化湿;薏苡仁甘淡渗湿健脾;半夏、厚朴辛开苦降,行气化湿;黄芩、茵陈以清热利湿;佐以茯苓、苍术以健脾燥湿;苦参清热燥湿,祛风杀虫;滑石、通草、竹叶甘寒渗湿,清利下焦。诸药合用,宣上、畅中、渗下,使气机调畅,湿热从三焦分消,湿翳诸症自除。(转载者请注明出处)
清热化湿法治真菌性角膜炎/湿热内蕴证案
刘某某,男,52岁,湖南省长沙市望城区新康乡六合围村,农民。于2014年8月5日初诊。
主诉:左眼外伤后引起畏光流泪,黑睛生翳,视力下降15日。
病史:患者于7月20日农田劳作时被稻叶刺伤左眼,眼内即觉碜涩不适,继而疼痛畏光,流泪黏稠,视力下降,曾在当地诊断为“细菌性角膜炎”,经局部和全身大量抗生素治疗未效。现患眼碜涩不适,疼痛畏光,流泪黏稠,视物模糊,溺黄便秘。
检查:视力:右眼1.0,左眼0.2。右眼外观正常。左眼混合性充血(++),角膜混浊,表面稍隆起,形圆而色灰白如牙膏样,2%荧光素钠染色后在裂隙灯显微镜下可见3mm×4mm着色区,虹膜纹理不清,前房积脓,液面占角膜后约1/5,瞳孔小,角膜坏死物刮片检查可见真菌菌丝;舌质红,苔黄腻,脉濡数。
诊断:真菌性角膜炎(左眼)。
辨证:湿热内蕴证。
治法:清热化湿。
方剂:甘露消毒丹(《医效秘传》)加减。
处方:滑石15g(包煎),淡黄芩10g,绵茵陈10g,石菖蒲10g,浙贝母10g,木通10g,广藿香10g,连翘10g,豆蔻5g(后下),薏苡仁30g,知母10g,玄参10g,大黄10g(后下),生石膏15g(先煎)。5剂。
服法:水煎,每日1剂,分2次温服。
外治:①0.5%氟康唑滴眼剂,滴左眼,一次1~2滴,每3小时一次。②1%硫酸阿托品眼用凝胶,滴左眼,每日3次。③秦皮10g,苦参15g,黄柏10g,金银花15g,龙胆10g。煎水,待温度适宜时熏眼,每日2次。
医嘱:忌辛辣炙煿之品及牛羊狗肉等发物。
二诊(2014年8月10日):左眼内充血减轻,前房积脓消失;大便通畅;舌质红,苔黄腻,脉濡数。原方去大黄、生石膏。7剂。0.5%氟康唑滴眼剂改为滴左眼,每日4次。1%硫酸阿托品眼用凝胶改为滴左眼,每1次。
三诊(2014年8月17日):左眼畏光流泪,疼痛症状消失。检查视力:右眼1.0,左眼0.3。左眼红赤消退,角膜2%荧光素钠染色后在裂隙灯显微镜下未见着色。舌质红,苔薄黄,脉濡。改用退翳明目法。方剂:拨云退翳散(《张怀安眼科临床经验集》)。处方:防风10g,荆芥10g,柴胡10g,木贼10g,赤芍10g,青葙子10g(包煎),黄芩10g,决明子10g,甘草5g。7剂。停用1%硫酸阿托品眼用凝胶。
四诊(2014年8月24日):左眼视物较前清楚,角膜仍留有斑翳。视力:右眼1.2,左眼0.4。嘱原方再服14剂,以退翳明目。
按:患者因稻叶损伤黑睛,致湿热邪毒内蕴,郁久化热,熏灼黑睛、神水,以致黑睛湿翳隆起,状如豆腐渣,外观干而粗糙,黄液上冲。舌质红,苔黄腻,脉濡数为湿热内蕴之征。治宜清热解毒,利湿化浊。甘露消毒丹加减方中重用滑石、绵茵陈、淡黄芩,其中滑石利水渗湿,清热解暑,两擅其功,绵茵陈善清利湿热而退黄,黄芩清热燥湿,泻火解毒,三药合用,正合湿热并重之病机,共为君药;湿热留滞,易阻气机,故臣以石菖蒲、广藿香、豆蔻行气化湿,悦脾和中,令气畅湿行;木通清热利湿通淋,导湿热从小便而去,以益其清热利湿之力;大黄、生石膏泻热通腑为臣药;佐以连翘、浙贝母、薏苡仁、知母、玄参合以清热解毒排脓。综观全方,利湿清热,两相兼顾,且以芳香行气悦脾,寓气行则湿化之义,佐以清热解毒,令湿热毒邪俱去,湿翳诸症自除。(转载者请注明出处)
清热解毒法治真菌性角膜炎/热毒炽盛证案
黄某某,女,32岁。湖南省宁乡溪江乡炭棚村,农民。于2014年7月29日初诊。
主诉:右眼外伤后引起畏光流泪,黑睛生翳,视力下降15日。
病史:患者于7月14日被稻叶刺伤右眼,即觉眼内碜涩不适,继而疼痛畏光,流泪黏稠,视力下降,曾在当地诊断为“细菌性角膜炎”,经局部和全身大量抗生素治疗未效。现患眼碜涩不适,疼痛畏光,流泪黏稠,视物模糊;溺黄便秘。
检查:视力:右眼0.3,左眼1.2。右眼混合性充血(++),角膜混浊,表面稍隆起,形圆而色灰白如苔垢样,2%荧光素钠染色后在裂隙灯显微镜下可见4mm×4mm着色区,虹膜纹理不清,前房积脓,液面占角膜后约1/5,瞳孔小,角膜坏死物刮片检查可见真菌菌丝。舌质红,苔黄厚,脉弦数。
诊断:真菌性角膜炎(右眼)。
辨证:热毒炽盛证。
治法:清热解毒。
方剂:银翘蓝根汤(《张怀安眼科临床经验集》)。
处方:金银花15g,板蓝根15g,生石膏15g(先煎),蒲公英15g,生地黄15g,连翘10g,黄芩10g,防风10g,知母10g,赤芍10g,大黄10g(后下),玄明粉10g(冲服),黄连5g,甘草5g。5剂。
服法:水煎,每日1剂,分2次温服。
外治:①0.5%氟康唑滴眼剂,滴右眼,一次1~2滴,每2~4小时一次。②1%硫酸阿托品眼用凝胶,滴右眼,每日3次。③秦皮10g,苦参15g,黄柏10g,金银花15g,龙胆10g。煎水,待温度适宜时熏患眼,每日2次。
医嘱:忌辛辣炙煿之品及牛羊狗肉等发物。
二诊(2014年8月3日):便通症减,右眼内充血减轻,前房积脓消失,瞳孔药物性散大。舌质红,苔黄,脉弦数。原方去大黄、玄明粉。7剂。0.5%氟康唑滴眼剂,滴右眼,改为每日4次。1%硫酸阿托品眼用凝胶改为滴右眼,每日1次。
三诊(2014年8月10日):右眼畏光流泪,疼痛症状消失。检查视力:右眼0.4,左眼1.2。右眼红赤消退,角膜2%荧光素钠染色后在裂隙灯显微镜下未见着色。舌质红,苔薄黄,脉弦细。改用退翳明目法。方剂:拨云退翳散(《张怀安眼科临床经验集》)加味。处方:防风10g,荆芥10g,柴胡10g,木贼10g,赤芍10g,青葙子10g(包煎),黄芩10g,决明子10g,蝉蜕5g,甘草5g。7剂。停用1%硫酸阿托品眼用凝胶。
四诊(2014年8月20日):右眼视物较前清楚,黑睛仍留有瘢痕障迹。视力:右眼0.4,左眼1.2。嘱原方再服14剂,以退翳明目。
按:患者稻叶损伤黑睛,致湿热邪毒内蕴,郁久化热,熏灼黑睛、神水,以致黑睛湿翳隆起、状如豆腐渣、外观干而粗糙,黄液上冲。溺黄便秘,舌质红,苔黄厚,脉弦数,为热盛腑实之征。治宜清热解毒,通腑泻热。银翘蓝根汤方中金银花、板蓝根清热解毒为君药;蒲公英、连翘助金银花、板蓝根清热解毒;黄芩、黄连、大黄、玄明粉泻肺胃之火,生石膏清阳明经热为臣药;知母、生地黄、赤芍滋阴降火,清热凉血,防风祛风散邪治头痛为佐药;甘草调和诸药为使。诸药合用,清热解毒,泻火通腑,令湿热毒邪俱去,湿翳诸症自除。(转载者请注明出处)
清脾泻胃法治真菌性角膜炎/脾胃积热证案
郑某某,男,36岁。湖南省宁乡县玉潭镇黄泥岭村,农民。于2014年5月22日初诊。
主诉:右眼外伤后引起畏光流泪,黑睛生翳,视力下降20日。
病史:患者于5月2日被树叶刺伤右眼,即觉眼内碜涩不适,继而疼痛畏光,流泪黏稠,视力下降,曾在当地医院经局部和全身大量抗生素治疗未效。现患眼碜涩不适,疼痛畏光,流泪黏稠,视物模糊;口渴,小便黄,大便秘结。
检查:视力:右眼0.3,左眼1.0。右眼混合性充血(++),角膜混浊,表面稍隆起,形圆而色灰白如牙膏样,2%荧光素钠染色后在裂隙灯显微镜下可见4mm×3mm着色区,虹膜纹理不清,前房积脓,液面占角膜后约2/5,瞳孔小;角膜坏死物刮片检查可见真菌菌丝。舌质红,苔黄厚,脉数。
诊断:真菌性角膜炎(右眼)。
辨证:脾胃积热证。
治法:清脾泻胃。
方剂:通脾泻胃汤(《审视瑶函》)加减。
处方:知母10g,生石膏15g(先煎),黄芩10g,熟大黄10g,天冬10g,麦冬10g,茺蔚子15g,玄参10g,车前子10g(包煎),防风10g,玄明粉10g(冲服),苦参6g。5剂。
服法:水煎,每日1剂,分2次温服。
外治:①0.5%氟康唑滴眼剂,滴右眼,一次1~2滴,每2~4小时一次。②1%硫酸阿托品眼用凝胶,滴右眼,每日3次。③马齿苋15g,苦参15g,白鲜皮15g,车前草15g,苍术15g,黄柏15g,秦皮10g。煎水,待温度适宜时熏患眼,每日2次。
医嘱:忌辛辣炙煿之品及牛羊狗肉等发物。
二诊(2014年5月27日):便通症减,右眼内充血减轻,前房积脓消失,瞳孔药物性散大。舌质红,苔黄,脉弦数。原方去大黄、玄明粉。7剂。0.5%氟康唑滴眼剂,滴右眼,改为每日3次。②1%硫酸阿托品眼用凝胶,滴右眼,每日1次。
三诊(2014年6月3日):右眼畏光流泪,疼痛症状消失。检查视力:右眼0.4,左眼1.2。右眼红赤消退,角膜2%荧光素钠染色后在裂隙灯显微镜下未见着色。舌质红,苔薄黄,脉弦细。改用退翳明目法。方剂:拨云退翳散(《张怀安眼科临床经验集》)加味。处方:防风10g,荆芥10g,柴胡10g,木贼10g,赤芍10g,青葙子10g(包煎),黄芩10g,决明子10g,蝉蜕5g,甘草5g。7剂。停用1%硫酸阿托品眼用凝胶。
四诊(2014年6月10日):右眼视物较前清楚,黑睛仍留有瘢痕障迹。视力:右眼0.4,左眼1.2。嘱原方再服14剂,以退翳明目。
按:患者树枝损伤角膜,致脾胃湿热邪毒内蕴,郁久化热,熏灼黑睛、神水,以致黑睛湿翳隆起如牙膏样,黄液上冲。口渴,小便黄,大便秘结,舌质红,苔黄厚,脉弦数,为脾胃积热之候。治宜清脾泻胃。方中大黄、玄明粉泻腑通大便,天冬、麦冬、玄参滋阴清热;车前子清热利小便,二便通利,则邪热可泄;石膏、知母清胃降火;黄芩泻肺清热;苦参清热燥湿;茺蔚子除血热;防风祛风止痛。合之则三焦火毒得清,诸症即减。(转载者请注明出处)
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