眼科医师张健的博客

《张健眼科医案》

 

全国百佳图书出版单位　　　　　　　　　

中国中医药药出版社　　

【医案精华】（三）真菌性角膜炎医案四例

　　真菌性角膜炎又称角膜真菌病，中医名湿翳。是一种由真菌引起的感染性角膜病变，致盲率极高。随着抗生素和糖皮质激素的广泛使用，近年来，本病在我国有明显增多趋势。发病前多有农作物所致角膜外伤史。一旦患病，则病程较长，又可反复发作，严重者可导致整个角膜坏死而失明。中医认为多因稻谷、麦芒、植物枝叶等擦伤黑睛，湿邪乘伤侵入，或湿遏化热，熏灼黑睛而致病。　　　

清利湿热法治真菌性角膜炎/湿温初起证案　　　　　　　　

　　孔某某，女，42岁，湖南省浏阳市沙市镇桃花村，农民。于2014年8月12日初诊。　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　主诉：左眼外伤后引起畏光流泪，黑睛生翳，视力下降12日。

　　病史：患者于7月31日脱粒时被稻谷弹伤左眼，眼内逐渐碜涩不适，继而疼痛，畏光流泪，视物模糊，曾局部和全身大量抗生素治疗未效。现患眼畏光流泪，疼痛较轻，伴不思饮食，口淡无味。　

　　检查：视力：右眼1.0，左眼0.4。右眼外观正常。左眼混合性充血（++），角膜混浊，表面稍隆起，形圆而色灰白，状如豆腐渣样堆积，2%荧光素钠染色后在裂隙灯显微镜下可见3mm×4mm着色区，虹膜纹理不清，瞳孔小；舌质淡红，苔白腻而厚，脉缓。　　　

　　诊断：真菌性角膜炎（左眼）。　　　　　　　　　　　

　　辨证：湿温初起证。　　　　　　　　　　　　　　

　　治法：清利湿热。　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　方剂：三仁汤（《温病条辨》）加味。　　　　　　　　

　　处方：苦杏仁10g，滑石15g（包煎），通草5g，白蔻仁5g（后下），竹叶6g，厚朴10g，薏苡仁15g，法半夏10g，黄芩10g，茵陈10g，茯苓15g，苍术10g，苦参5g。7剂。　　　　　　　　

　　服法：水煎，每日1剂，分2次温服。　　　　　　　

　　外治：①0.5%氟康唑滴眼剂，滴左眼，一次1～2滴，每3小时一次。②1%硫酸阿托品眼用凝胶，滴左眼，每日3次。③秦皮10g，苦参15g，黄柏10g。煎水，待温度适宜时熏眼，每日2次。　

　　医嘱：忌辛辣炙煿之品及牛羊狗肉等发物。　　　　　

　　二诊（2014年8月19日）：左眼畏光流泪，疼痛较轻，纳食正常；左眼瞳孔药物性散大。舌质淡红，苔白腻，脉缓。原方去黄芩、苦参，7剂。①0.5%氟康唑滴眼剂改为滴左眼，每日4次。②1%硫酸阿托品眼用凝胶滴左眼，每日1次。　　　　　　　　　　

　　三诊（2014年8月26日）：左眼畏光流泪，疼痛症状消失。检查视力：右眼1.0，左眼0.6。左眼内充血消失，角膜2%荧光素钠染色后在裂隙灯显微镜下未见着色。舌质淡红，苔白，脉缓。改服拨云退翳散（《张怀安眼科临床经验集》）。处方：防风10g，荆芥10g，柴胡10g，木贼10g，赤芍10g，青葙子10g（包煎），黄芩10g，决明子10g，甘草5g。15剂。以退翳明目。停用1%硫酸阿托品眼用凝胶。

　　四诊（2014年9月10日）：左眼视物较前清楚，黑睛仍留有少许瘢痕障迹。视力右眼1.2，左眼0.6。嘱原方再进14剂，以退翳明目。　　　　　　　　

　　按：患者因稻谷损伤黑睛，致湿毒之邪乘伤侵入，湿邪内蕴化热，熏灼黑睛所致湿翳。患者不思饮食，口淡无味，舌质淡红，苔白腻而厚，脉缓为湿温初起之征。治宜清利湿热，宣畅气机。三仁汤加味方中苦杏仁宣利肺气以化湿；白蔻仁芳香行气化湿；薏苡仁甘淡渗湿健脾；半夏、厚朴辛开苦降，行气化湿；黄芩、茵陈以清热利湿；佐以茯苓、苍术以健脾燥湿；苦参清热燥湿，祛风杀虫；滑石、通草、竹叶甘寒渗湿，清利下焦。诸药合用，宣上、畅中、渗下，使气机调畅，湿热从三焦分消，湿翳诸症自除。（转载者请注明出处）

清热化湿法治真菌性角膜炎/湿热内蕴证案　　　　　　　　

　　刘某某，男，52岁，湖南省长沙市望城区新康乡六合围村，农民。于2014年8月5日初诊。　　　　　　　　　　

　　主诉：左眼外伤后引起畏光流泪，黑睛生翳，视力下降15日。

　　病史：患者于7月20日农田劳作时被稻叶刺伤左眼，眼内即觉碜涩不适，继而疼痛畏光，流泪黏稠，视力下降，曾在当地诊断为“细菌性角膜炎”，经局部和全身大量抗生素治疗未效。现患眼碜涩不适，疼痛畏光，流泪黏稠，视物模糊，溺黄便秘。　　　　　　　　　

　　检查：视力：右眼1.0，左眼0.2。右眼外观正常。左眼混合性充血（++），角膜混浊，表面稍隆起，形圆而色灰白如牙膏样，2%荧光素钠染色后在裂隙灯显微镜下可见3mm×4mm着色区，虹膜纹理不清，前房积脓，液面占角膜后约1/5，瞳孔小，角膜坏死物刮片检查可见真菌菌丝；舌质红，苔黄腻，脉濡数。　　

　　诊断：真菌性角膜炎（左眼）。　　　　　　　　

　　辨证：湿热内蕴证。　　　　　　　　　　　　　

　　治法：清热化湿。　　　　　　　　　　　　　　

　　方剂：甘露消毒丹（《医效秘传》）加减。　　　　　

　　处方：滑石15g（包煎），淡黄芩10g，绵茵陈10g，石菖蒲10g，浙贝母10g，木通10g，广藿香10g，连翘10g，豆蔻5g（后下），薏苡仁30g，知母10g，玄参10g，大黄10g（后下），生石膏15g（先煎）。5剂。　　　　　　　　

服法：水煎，每日1剂，分2次温服。　　　　　　

　　外治：①0.5%氟康唑滴眼剂，滴左眼，一次1～2滴，每3小时一次。②1%硫酸阿托品眼用凝胶，滴左眼，每日3次。③秦皮10g，苦参15g，黄柏10g，金银花15g，龙胆10g。煎水，待温度适宜时熏眼，每日2次。　　　　　　

　　医嘱：忌辛辣炙煿之品及牛羊狗肉等发物。　　　　　　　

　　二诊（2014年8月10日）：左眼内充血减轻，前房积脓消失；大便通畅；舌质红，苔黄腻，脉濡数。原方去大黄、生石膏。7剂。0.5%氟康唑滴眼剂改为滴左眼，每日4次。1%硫酸阿托品眼用凝胶改为滴左眼，每1次。　　　　

　　三诊（2014年8月17日）：左眼畏光流泪，疼痛症状消失。检查视力：右眼1.0，左眼0.3。左眼红赤消退，角膜2%荧光素钠染色后在裂隙灯显微镜下未见着色。舌质红，苔薄黄，脉濡。改用退翳明目法。方剂：拨云退翳散（《张怀安眼科临床经验集》）。处方：防风10g，荆芥10g，柴胡10g，木贼10g，赤芍10g，青葙子10g（包煎），黄芩10g，决明子10g，甘草5g。7剂。停用1%硫酸阿托品眼用凝胶。

　　四诊（2014年8月24日）：左眼视物较前清楚，角膜仍留有斑翳。视力：右眼1.2，左眼0.4。嘱原方再服14剂，以退翳明目。

　　按：患者因稻叶损伤黑睛，致湿热邪毒内蕴，郁久化热，熏灼黑睛、神水，以致黑睛湿翳隆起，状如豆腐渣，外观干而粗糙，黄液上冲。舌质红，苔黄腻，脉濡数为湿热内蕴之征。治宜清热解毒，利湿化浊。甘露消毒丹加减方中重用滑石、绵茵陈、淡黄芩，其中滑石利水渗湿，清热解暑，两擅其功，绵茵陈善清利湿热而退黄，黄芩清热燥湿，泻火解毒，三药合用，正合湿热并重之病机，共为君药；湿热留滞，易阻气机，故臣以石菖蒲、广藿香、豆蔻行气化湿，悦脾和中，令气畅湿行；木通清热利湿通淋，导湿热从小便而去，以益其清热利湿之力；大黄、生石膏泻热通腑为臣药；佐以连翘、浙贝母、薏苡仁、知母、玄参合以清热解毒排脓。综观全方，利湿清热，两相兼顾，且以芳香行气悦脾，寓气行则湿化之义，佐以清热解毒，令湿热毒邪俱去，湿翳诸症自除。（转载者请注明出处）

清热解毒法治真菌性角膜炎/热毒炽盛证案　　　　　　　

　　黄某某，女，32岁。湖南省宁乡溪江乡炭棚村，农民。于2014年7月29日初诊。　　　　　　　　　　　　　　

　　主诉：右眼外伤后引起畏光流泪，黑睛生翳，视力下降15日。

　　病史：患者于7月14日被稻叶刺伤右眼，即觉眼内碜涩不适，继而疼痛畏光，流泪黏稠，视力下降，曾在当地诊断为“细菌性角膜炎”，经局部和全身大量抗生素治疗未效。现患眼碜涩不适，疼痛畏光，流泪黏稠，视物模糊；溺黄便秘。　　　　　　　　　

　　检查：视力：右眼0.3，左眼1.2。右眼混合性充血（++），角膜混浊，表面稍隆起，形圆而色灰白如苔垢样，2%荧光素钠染色后在裂隙灯显微镜下可见4mm×4mm着色区，虹膜纹理不清，前房积脓，液面占角膜后约1/5，瞳孔小，角膜坏死物刮片检查可见真菌菌丝。舌质红，苔黄厚，脉弦数。　　　　　　

　　诊断：真菌性角膜炎（右眼）。　　　　　　　　　

　　辨证：热毒炽盛证。　　　　　　　　　　　　　　　　

　　治法：清热解毒。　　　　　　　　　　　　　　　　

　　方剂：银翘蓝根汤（《张怀安眼科临床经验集》）。　　　　　

　　处方：金银花15g，板蓝根15g，生石膏15g（先煎），蒲公英15g，生地黄15g，连翘10g，黄芩10g，防风10g，知母10g，赤芍10g，大黄10g（后下），玄明粉10g（冲服），黄连5g，甘草5g。5剂。

　　服法：水煎，每日1剂，分2次温服。　　　　　

　　外治：①0.5%氟康唑滴眼剂，滴右眼，一次1～2滴，每2～4小时一次。②1%硫酸阿托品眼用凝胶，滴右眼，每日3次。③秦皮10g，苦参15g，黄柏10g，金银花15g，龙胆10g。煎水，待温度适宜时熏患眼，每日2次。　　　　　　

　　医嘱：忌辛辣炙煿之品及牛羊狗肉等发物。　　　　　

　　二诊（2014年8月3日）：便通症减，右眼内充血减轻，前房积脓消失，瞳孔药物性散大。舌质红，苔黄，脉弦数。原方去大黄、玄明粉。7剂。0.5%氟康唑滴眼剂，滴右眼，改为每日4次。1%硫酸阿托品眼用凝胶改为滴右眼，每日1次。　　　　　　　　　　　

　　三诊（2014年8月10日）：右眼畏光流泪，疼痛症状消失。检查视力：右眼0.4，左眼1.2。右眼红赤消退，角膜2%荧光素钠染色后在裂隙灯显微镜下未见着色。舌质红，苔薄黄，脉弦细。改用退翳明目法。方剂：拨云退翳散（《张怀安眼科临床经验集》）加味。处方：防风10g，荆芥10g，柴胡10g，木贼10g，赤芍10g，青葙子10g（包煎），黄芩10g，决明子10g，蝉蜕5g，甘草5g。7剂。停用1%硫酸阿托品眼用凝胶。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　四诊（2014年8月20日）：右眼视物较前清楚，黑睛仍留有瘢痕障迹。视力：右眼0.4，左眼1.2。嘱原方再服14剂，以退翳明目。

　　按：患者稻叶损伤黑睛，致湿热邪毒内蕴，郁久化热，熏灼黑睛、神水，以致黑睛湿翳隆起、状如豆腐渣、外观干而粗糙，黄液上冲。溺黄便秘，舌质红，苔黄厚，脉弦数，为热盛腑实之征。治宜清热解毒，通腑泻热。银翘蓝根汤方中金银花、板蓝根清热解毒为君药；蒲公英、连翘助金银花、板蓝根清热解毒；黄芩、黄连、大黄、玄明粉泻肺胃之火，生石膏清阳明经热为臣药；知母、生地黄、赤芍滋阴降火，清热凉血，防风祛风散邪治头痛为佐药；甘草调和诸药为使。诸药合用，清热解毒，泻火通腑，令湿热毒邪俱去，湿翳诸症自除。（转载者请注明出处）

清脾泻胃法治真菌性角膜炎/脾胃积热证案　　　　　　　　

　　郑某某，男，36岁。湖南省宁乡县玉潭镇黄泥岭村，农民。于2014年5月22日初诊。　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　主诉：右眼外伤后引起畏光流泪，黑睛生翳，视力下降20日。

　　病史：患者于5月2日被树叶刺伤右眼，即觉眼内碜涩不适，继而疼痛畏光，流泪黏稠，视力下降，曾在当地医院经局部和全身大量抗生素治疗未效。现患眼碜涩不适，疼痛畏光，流泪黏稠，视物模糊；口渴，小便黄，大便秘结。　　

　　检查：视力：右眼0.3，左眼1.0。右眼混合性充血（++），角膜混浊，表面稍隆起，形圆而色灰白如牙膏样，2%荧光素钠染色后在裂隙灯显微镜下可见4mm×3mm着色区，虹膜纹理不清，前房积脓，液面占角膜后约2/5，瞳孔小；角膜坏死物刮片检查可见真菌菌丝。舌质红，苔黄厚，脉数。　　　　　　　　

　　诊断：真菌性角膜炎（右眼）。　　　　　　　　

　　辨证：脾胃积热证。　　　　　　　　　　　　　

　　治法：清脾泻胃。　　　　　　　　　　　　　　　

　　方剂：通脾泻胃汤（《审视瑶函》）加减。　　　　　

　　处方：知母10g，生石膏15g（先煎），黄芩10g，熟大黄10g，天冬10g，麦冬10g，茺蔚子15g，玄参10g，车前子10g（包煎），防风10g，玄明粉10g（冲服），苦参6g。5剂。　　　　　　　

　　服法：水煎，每日1剂，分2次温服。　　　　　　　　

　　外治：①0.5%氟康唑滴眼剂，滴右眼，一次1～2滴，每2～4小时一次。②1%硫酸阿托品眼用凝胶，滴右眼，每日3次。③马齿苋15g，苦参15g，白鲜皮15g，车前草15g，苍术15g，黄柏15g，秦皮10g。煎水，待温度适宜时熏患眼，每日2次。　　　　　　

　　医嘱：忌辛辣炙煿之品及牛羊狗肉等发物。　　　　　　

　　二诊（2014年5月27日）：便通症减，右眼内充血减轻，前房积脓消失，瞳孔药物性散大。舌质红，苔黄，脉弦数。原方去大黄、玄明粉。7剂。0.5%氟康唑滴眼剂，滴右眼，改为每日3次。②1%硫酸阿托品眼用凝胶，滴右眼，每日1次。　　　　　　　　

　　三诊（2014年6月3日）：右眼畏光流泪，疼痛症状消失。检查视力：右眼0.4，左眼1.2。右眼红赤消退，角膜2%荧光素钠染色后在裂隙灯显微镜下未见着色。舌质红，苔薄黄，脉弦细。改用退翳明目法。方剂：拨云退翳散（《张怀安眼科临床经验集》）加味。处方：防风10g，荆芥10g，柴胡10g，木贼10g，赤芍10g，青葙子10g（包煎），黄芩10g，决明子10g，蝉蜕5g，甘草5g。7剂。停用1%硫酸阿托品眼用凝胶。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　四诊（2014年6月10日）：右眼视物较前清楚，黑睛仍留有瘢痕障迹。视力：右眼0.4，左眼1.2。嘱原方再服14剂，以退翳明目。

　　按：患者树枝损伤角膜，致脾胃湿热邪毒内蕴，郁久化热，熏灼黑睛、神水，以致黑睛湿翳隆起如牙膏样，黄液上冲。口渴，小便黄，大便秘结，舌质红，苔黄厚，脉弦数，为脾胃积热之候。治宜清脾泻胃。方中大黄、玄明粉泻腑通大便，天冬、麦冬、玄参滋阴清热；车前子清热利小便，二便通利，则邪热可泄；石膏、知母清胃降火；黄芩泻肺清热；苦参清热燥湿；茺蔚子除血热；防风祛风止痛。合之则三焦火毒得清，诸症即减。（转载者请注明出处）