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4. 糖尿病性视网膜病变如何防治

2016-11-05 20:46:34| 分类：眼病防治大盘点 | 标签： |举报 |字号大中小订阅

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张健　张明亮主编

《眼病防治大盘点》

4. 糖尿病性视网膜病变如何防治 - 眼科张健 - 眼科医师张健的博客

4. 糖尿病性视网膜病变如何防治

.........................................................

　　糖尿病性视网膜病变是糖尿病早期微血管并发症之一。在欧美是主要的致盲眼病。近年来我国糖尿病发病率逐渐增高，糖尿病性视网膜病变致盲者也呈上升趋势。据估计，到2015年，我国的糖尿病患者将达到6 000万。糖尿病人群中有30%～50%合并糖尿病性视网膜病变，其中1/4有明显视力障碍，生存质量与健康水平严重下降，其致盲率为8%～12%。糖尿病性视网膜病变的发生、发展与糖尿病的类型、病程、发病年龄及血糖控制等情况密切相关，高血压、高血脂、肾病、肥胖、吸烟等均可加重糖尿病性视网膜病变。本病发病与性别无关，多双眼发病。本病以视力减退、眼底出现糖尿病性视网膜病变特征性改变为主要表现。

本病主要是长期糖代谢紊乱损害视网膜的微循环所致。早期的病理改变为基底膜增厚，内皮细胞增生，毛细血管周围细胞的选择性丧失。血管扩张导致微动脉瘤和血管结构改变，血-视网膜屏障损害，随后毛细血管管腔狭窄甚至闭塞，血流改变，致使视网膜缺血缺氧，最终形成新生血管等增生性改变。

　　病变早期眼部多无自觉症状，病久可有不同程度低视力，眼前黑影飞舞，或视物变形，甚至失明。

　　眼底表现包括微动脉瘤、出血、硬性渗出、棉绒斑、静脉串珠状、视网膜内微血管异常、黄斑水肿、新生血管、视网膜前出血及玻璃体积血等。常见的并发症有：玻璃体脱离、牵拉性视网膜脱离、虹膜新生血管及新生血管性青光眼等，其中后两种最常见，也是致盲的重要原因。

2002年全球糖尿病性视网膜病变项目组，根据糖尿病性视网膜病变早期治疗研究（ETDRS）和Wisconsin 糖尿病性视网膜病变流行病学研究（WESDR）两大样本多中心临床研究证据制订了国际糖尿病性视网膜病变分级标准（表3-1）及糖尿病性黄斑水肿分级标准（表3-2）。

表3-1 糖尿病性视网膜病变国际临床分级

分级	病变严重程度	散瞳眼底检查所见
1	无明显视网膜病变	无异常
2	轻度非增生性糖尿病性视网膜病变	仅有微动脉瘤
3	中度非增生性糖尿病性视网膜病变	除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性糖尿病性视网膜病变的改变
4	重度非增生性糖尿病性视网膜病变	出现以下任一改变，但无增生性视网膜病变的体征：①在4个象限中每一象限中出现多于20处视网膜内出血;②在2个或以上象限出现静脉串珠样改变;③至少有1个象限出现明显的视网膜微血管异常
5	增生性糖尿病性视网膜病变	出现下列一种或一种以上改变：①新生血管;②玻璃体出血或视网膜出血

表3-2 糖尿病性黄斑水肿国际临床分级

程度	散瞳眼底检查所见
无	在后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出
轻	后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心
中	视网膜增厚或硬性渗出接近但未累及黄斑中心凹
重	视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心凹

　　本病可采用光凝治疗：主要适用于国际分级标准第4级，过早激光治疗弊大于利。根据治疗目的不同，糖尿病性视网膜病变各期的光凝方法也不同。黄斑水肿可采用氩激光做局部格栅样光凝。增殖前期，视网膜出血和棉絮状斑增多，广泛微血管异常，毛细血管无灌注区增加，提示有产生新生血管进入增生期的危险时，应做全视网膜光凝，防止发生新生血管。如果视网膜和（或）视盘已有新生血管，则应立即做全视网膜光凝，以防止新生血管出血和视力进一步下降。玻璃体切割术常用于大量玻璃体积血和（或）有机化条带牵拉致视网膜脱离。手术的目的是清除浑浊的玻璃体，缓解玻璃体视网膜牵拉，封闭裂孔，使脱离视网膜复位。全身治疗方面首先应控制血糖，采用饮食控制或联合降糖药物。长期稳定地控制血糖能延缓糖尿病性视网膜病变的发展，短时间内快速降低血糖，反而会加重糖尿病性视网膜病变。导升明（国产药名多贝斯）：可降低毛细血管通透性，降低血黏度，减少红细胞和血小板聚集及其释放反应。预防用药，500mg/日，分1～2次服用；非增生性糖尿病性视网膜病变，750～1 500mg/日，分2～3次服用；增生性糖尿病性视网膜病变每日1 500～2 000mg，分3～4次服用。疗程为3～6个月。其他药物如口服阿司匹林、肌内注射普罗碘胺等可用于促进出血吸收。

　　患者应严格、合理控制血糖、血压、血脂，调整起居、饮食，并适当运动。定期进行眼科检查，及时进行针对性治疗。治疗本病应当在西医有效控制血糖的基础上，加以中医药辨证论治。适时采用眼底激光光凝手术的中西医结合治疗方案，以提高疗效和减少失明的发生。

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