眼科医师张健的博客

《张健眼科医案》

宣肺疏风凉血清热法治急性视网膜色素上皮炎/肺经风热证案

　　急性视网膜色素上皮炎(acute retinal pigment epithelitis)是一种以视网膜色素上皮的急性炎症为特征的疾病，典型地表现为黄斑区暗灰色簇状的小点状病变，病变周围有黄白色晕环环绕，通常伴有视力下降。本病是由Kriu和Deutman于1972年首先发现并提出的。中医认为本病多见于急性热病后，并与肺、肝、脾、肾等脏腑功能失调有关。因肺气不宣，脾虚湿盛，肾水亏虚或肝气郁结等导致眼内黄斑区视网膜脉络膜气血瘀滞，水湿停留而出现渗出。　　　　　　

　　刘某某，男，38岁，湖南省华容县税务局，干部。于2016年5月15日初诊。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　主诉：左眼视力突然下降，伴视物变形３日。　　　　　　　

　　病史：患者近日来连续加班，过度劳累，以致感冒发热，头痛眼胀，咽喉红肿疼痛，咳嗽，痰粘黄等症状，经当地中西药物治疗症状缓解。现左眼视力下降，视物变形。伴口渴喜饮，咳嗽痰黄。　　

　　检查：远视力右眼1.0，左眼0.4。双眼外观正常，左眼底黄斑区有暗灰色成簇的点状病变，每簇有3～4个点状病变，病变周围出现黄白色晕环改变，均位于视网膜色素上皮水平。荧光血管造影：左眼可见黄斑部簇状荧光斑点及中黑外亮的环状灶。舌质红，苔薄黄，脉浮数。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　诊断：急性视网膜色素上皮炎（左眼）。　　　　　　　　　　

　　辨证：肺经风热证。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　治法：宣肺疏风，凉血清热。　　　　　　　　　　　　　　　

　　方剂：银翘散《温病条辨》加减。　　　　　　　　　　　　　

　　处方：金银花15g，板蓝根15g，连翘10g，鱼腥草15g，竹叶10g，荆芥10g，桔梗10g，薄荷3g（后下），牛蒡子10g，甘草5g，黄芩10g，牡丹皮10g，芦根30g。9剂（中药配方颗粒/四川新绿色药业科技发展股份公司提供）。　　　　　　　　　　　　　　　　

　　服法：每日2次，每次1格，开水冲服。　　　　　　　　　　

　　医嘱：①节用目力，注意休息。②忌吃生冷食物，饮食宜清淡为主，多吃蔬果，合理搭配膳食，注意营养充足。③忌烟酒。　　　

　　二诊（2016年5月21）：视物较明，全身发热症状缓解，最近心情抑郁，急躁易怒，胸胁闷胀；舌质红，苔黄，脉弦数。临床表现肺经风热消失，以肝经郁热为主，症变法亦变，方从法来，改用疏肝健脾，清热解郁法，方用舒肝明目汤（《张怀安眼科临床经验集》）加减：柴胡10g，当归10g，白芍10g，白术10g，桑寄生10g，桑椹20g，女贞子20g，茯苓15g，决明子10g，首乌藤10g，牡丹皮10g，炒栀子10g，川芎5g，甘草5g。15剂（中药配方颗粒/四川新绿色药业科技发展股份公司提供）。每日2次，每次1格，开水冲服。　

　　三诊～五诊（2016年6月5）—2016年7月5日）：先后曾加泽泻10g，车前子10g（包煎），以渗湿，消黄斑水肿；加郁金10g，丹参10g，以活血化瘀；加熟地黄15g，以滋阴养血。服药30剂。左眼视力恢复视正常，视物变形已不明显，心情已较前开朗乐观，诸症渐减至消失，偶有头晕耳鸣，腰膝酸软。检查左眼视力1.0，检眼镜检查下已难以看到病变，黄白色晕环状改变也随之消失。改服六味地黄丸，每日3次，每次9g，连服2月，以资巩固疗效。　　　　　

　　按：西医认为本病发病机制目前尚不完全清楚。最近有人使用视网膜色素上皮膜蛋白在Lewis大鼠诱导出实验性自身免疫性葡萄膜炎模型，发现此种模型主要表现为视网膜色素上皮的炎症。组织学上显示视网膜色素上皮有斑状的细胞聚集，其中巨噬细胞是主要的细胞类型。由此认为巨噬细胞在其发生中起着重要作用。本例由于连续加班，工作劳累，身体抗病能力减弱（感冒）病毒侵犯肌体所致。初诊时仍有明显肺经风热表现，故治疗以宣肺疏风，凉血清热。方用银翘散加减，方中金银花、板蓝根、连翘、鱼腥草清热解毒、辛凉透表为主药；辅以薄荷、荆芥以辛散表邪、透热外出；竹叶清热除烦，芦根清热生津止渴协助金银花、连翘清热透表，桔梗、牛蒡子、甘草合用，以宣肺祛痰、清利咽喉，合为佐使药；加牡丹皮、黄芩，以凉血清热。诸药合用既能透表，又能解毒，还能凉血清热。服药9日后肺经风热消失，临床以肝经郁热表现为主，改用舒肝明目汤，疏肝健脾，清热解郁，并随症加减而愈，愈后根据全身症状，施以六味地黄丸，以滋阴补肾，既能巩固疗效，又能防止复发。（转载者请注明出处）张健写于2016年11月12日星期六