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眼科医师张健的博客

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关于我

张健,男,63岁。湖南中医药大学第一附属医院眼科主任医师、教授、名医、研究生导师。全国著名眼科专家张怀安学术经验代表性传承人。从事眼科临床44年。出版《中西医眼科临证备要》《眼病防治大盘点》《张怀安眼科临床经验集》等眼科专著20余部。发表论文百余篇,科普文章400余篇。获科研成果奖6项。对青光眼、角膜病、白内障及眼底病有深入研究,治重症肌无力、视网膜及脉络膜血管病和眼底变性病变等疑难眼病有独到之处,年门诊量超过万人次,为无数眼病患者解除了痛苦。周一二三四五全天六下午门诊。电话:0731-96725

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视神经萎缩   

2017-02-06 19:25:32|  分类: 中西眼科 |  标签: |举报 |字号 订阅

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张 健  张 清  编著

《中西医眼科临证备要》

视神经萎缩 - 眼科张健 - 眼科医师张健的博客

 

第五节  视神经萎缩

视神经萎缩,系因视神经退行性病变而致的视盘颜色变淡或苍白。临床上习惯将所有视盘颜色变淡均称为视神经萎缩,而实际上有时视盘颜色变淡可由其表面血管减少等而致,视力、视野等均无异常。视神经萎缩是多种眼及全身病变对神经损伤的最终结果,亦可由遗传、外伤等导致,发病率高,对患者生活质量影响大,治疗困难,为常见的致盲或低视力的主要病种之一。中医称青盲

    【病因病机】

    视神经萎缩原因复杂多样,可归纳为如下数种:血管性:如视网膜动、静脉阻塞,睫状血管硬化或阻塞,大出血后视神经营养障碍等;视神经节细胞纤维变性;视盘水肿后;炎症:如视神经炎、眼内炎、梅毒等;继发于颅压升高:如脑肿瘤;中毒或营养缺乏:如烟酒中毒、乙胺丁醇中毒等;代谢性疾病:如糖尿病;外伤;眼压升高:如青光眼;遗传变性等。病变视神经的视网膜光感受器、神经节细胞及轴害广泛损害,最终神经纤维消失,胶质增生。

中医认为,本病病变多因先天禀赋不足;或久病体虚,气血不足;或劳伤肝肾,精气亏损,而目系失养;或肝郁气滞,气机不达;或外伤头目,经络受损,气滞血阻等而致目络瘀滞,玄府闭塞。病因及全身病机虽有多端,但最终局部病机主要有二:一为目系失养,一为目络瘀阻。

    【临床表现】

    眼外观无异常。视力明显下降,严重者无光感;或有视力突降史,久未恢复。瞳孔反光射正常、迟钝或消失。视野可为向心性缩小,中心暗点、双颞侧偏盲、同侧偏盲等。眼底检查,视盘色淡或苍白、灰白、蜡黄;视盘边界清楚,生理凹陷稍扩大、加深,视网膜及血管均无异常者,称原发性视神经萎缩(又称下行性视神经萎缩);视盘边界模糊,动脉变细,血管旁可有白鞘者,称继发性神经萎缩;除视盘颜色改变外,尚有严重的视网膜、血管、脉络膜病变(原发病)表现者,为上行性视神经萎缩。

   【治疗】

    (一)辨证论治

1.肝郁气滞证

症状:视物昏矇,渐至失明;眼底见视盘色白,或有病理性凹陷如杯;兼情志抑郁,肋胁胀痛,食少太息,口苦;舌红,脉弦或弦细。

治法:疏肝解郁,健脾明目。

方药:舒肝明目汤加减:柴胡10g,当归10g,白芍10g,茯苓20g,白术10g,牡丹皮10g,桑椹20g,决明子10g,桑寄生10g,夜交藤15g,甘草5g

加减:若有热象者,加黄柏10g、炒山栀10g、菊花10g,以清热明目;因肝郁而阴血亏虚较甚者,加熟地黄20g、女贞子15g,以滋阴养血;气血瘀滞者,加川芎5g、丹参10g、青皮10g、红花5g、石菖蒲10g,以行气化瘀开窍。

2.肝肾阴虚证

症状:视力渐降,甚者失明,眼外观无异常;眼底见视盘色淡,边缘清或不清;全身见有腰膝酸软,头晕耳鸣;舌淡苔白,脉沉细无力。

治法:滋阴补肾,养肝明目。

方药:二地明目汤加减:生地黄1530g,熟地黄1530g,牡丹皮10g,山药10g,茯苓15g,泽泻10g,柴胡10g,当归10g,枸杞子10g,菊花10g,丹参10g,五味子5g

加减:五心烦热,口燥咽干者,加黄柏10g、知母10g,以清热泻火;失眠多梦者,加酸枣仁10g、夜交藤10g,以养心安神。

3.心营亏虚证

症状:视力缓解,时有波动,渐至视物困难;眼底见视盘苍白或灰白,血管变细;兼久眩晕心烦,怔忡健忘,梦扰难寐;舌淡苔薄白,脉沉细无力。

治法:滋阴养血,补心宁神。

方药:补心明目汤加减:生地黄1530g,熟地黄1530g,党参10g,玄参15g,丹参15g,茯苓15g,桔梗10g,远志6g,天门冬10g,麦门冬10g,当归10g,白芍10g,白术10g,黄芪15g,五味子5g,酸枣仁10g,柏子仁10g,菊花10g,枸杞子10g

加减:眼内血管细者,加鸡血藤15g、石菖蒲10g,以活血开窍;便秘者,加生首乌15g,以润肠通便。

4.久热伤阴证

症状:此证型多见于小儿,视力突然丧失,常发生于热病后;症见余热不退,目昏神呆,口渴心烦,间有眼珠上窜或痉厥等;舌降,脉细数。

治法:清营解毒,泄热滋阴。

方药:清营明目汤加减:水牛角10g,山羊角5g,生地黄10g,丹参10g,玄参10g,连翘10g,黄连5g,麦门冬10g,僵蚕5g,全蝎3g,蝉蜕3g,钩藤10g(后下),金银花10g,菊花10g,竹叶5g

加减:偶有神昏抽搐者,加石菖蒲10g、地龙10g,增强通络化瘀开窍之力;久病体虚者,加太子参10g、枸杞子10g、杜仲6g,以补益脏腑精气。

5.血虚生风证

症状:由于外伤,或衄血,便血,或妇女产后、崩漏失血过多,其眼失明或视力锐减,眼珠作痛,或午后目珠涩痛,牵引眉骨;眼底见视盘苍白或灰白,血管变细;面白唇淡;舌淡苔薄白,脉细弱。

治法:养血滋阴,活血祛风。

方药:补血明目汤加减:熟地黄1530g,生地黄1530g,黄芪1530g,川芎5g,当归10g,白术10g,天门冬10g,羌活10g,防风10g,牛膝10g,白芍10g,丹参15g,炙甘草6g              

加减:视物不清,眼痛者,加鸡血藤10g、石菖蒲10g,以活血开窍;便秘者,加生首乌10g,以益阴润便;失眠者,加夜交藤10g、柏子仁10g、茯神15g,以宁心安神。

(二)针灸

局部腧穴取攒竹、上睛明、下睛明、球后、丝竹空、承泣,远端取肝俞、肾俞、脾俞、命门、足三里、光明等。每次局部取12穴,远端取23穴,隔日1次,并在背腧穴、下肢穴加灸法。

     (二)西医治疗

    1)病因治疗:行全身检查,尽量发现可能的病因并予以针对性治疗,如脑瘤等。

    2)支持疗法:予维生素B?1B?12、芦丁等常规口服;肌苷片400mg,口服,每日3次;亦可给能量合剂(5%葡萄糖液500ml,辅酶A100单位,三磷酸腺苷40mg,维生素C2g,适当加用胰岛素)静脉点滴,每日1次,15日为一疗程。

   【病案举例】

1:刘某某,女,17岁。于2005820日就诊。主诉:双眼视力下降6个月。曾在外院作头脑部CT未发现异常。患者情志抑郁,月经不调,胁胁胀痛,食少太息,口苦。

检查与诊断:视力右眼0.3,左眼0.4。双眼外观无明显异常。眼压:右眼15mmHg,左眼14mmHg。视野:双眼均向心性缩小,有中心暗点。眼底检查,双眼视盘颜色苍白,边界清楚,筛板可见,视网膜血管大小比例正常,黄斑部暗,中心凹反射弱。舌红,脉弦细。西医诊断:视神经萎缩(双眼)。中医辨证为肝郁气滞证。治宜疏肝解郁,健脾明目。

治疗经过:方用舒肝明目汤加减,先后去黄柏、山栀,加菊花、熟地黄、女贞子、川芎、丹参、青皮、石菖蒲等,并配合针灸治疗 。共服药90剂,针灸治疗45次。于20051125日检查,患者全身无不适,精神愉快,视力右眼0.8,左眼1.0;但双视盘颜色仍苍白。恢复学业,改服舒肝明目丸,并嘱其定期复查。

2:龙某某,男,42岁。于2007815日就诊。主诉:双视力渐降4个月,曾在外院作头脑部CT未发现异常。伴有腰膝酸软,头晕耳鸣。

检查与诊断:视力右眼0.3,左眼0.2。眼外观正常。双眼视野向心性缩小。视觉诱发电位:双眼视神经传导阻滞,P波潜时延长、波峰下降。双眼底视盘苍白,边界清楚,血管正常,视杯可见筛孔。舌淡苔白,脉沉细无力。西医诊断:视神经萎缩(双眼)。中医辨证为肝肾阴虚证。治宜滋阴补肾,养肝明目。

治疗经过:方用二地明目汤加减,同时配合针灸治疗。原方先后加川芎、山楂、毛冬青、石菖蒲等。共服药180剂,针灸治疗100次,。 1993年4月25检查,患者全身无不适,精神愉快,视力右眼0.8,左眼0.6。双眼视野扩大,但视盘颜色仍微白。改服杞菊地黄丸,并嘱其定期复查。

3:陈某某,男,16岁。于200632日就诊。主诉:视力渐降8个月。患者双眼视力下降,曾在外院作头脑部CT未发现异常,全身兼见眩晕心烦,怔忡健忘,梦扰难寐。

检查与诊断:视力右眼0.5,左眼0.4。眼外观正常。双眼视野向心性缩小。视觉诱发电位:双眼P波潜时延长、波峰下降。双眼底视盘苍白,边界清楚,可见筛孔,血管大小比例正常,黄斑部色素紊乱,中心凹反射不见。舌淡苔薄白,脉沉细无力。西医诊断:视神经萎缩(双眼)。中医辨证为心营亏虚证。治宜滋阴养血,补心宁神。

治疗经过:方用补心明目汤加减,先后加山楂、毛冬青、鸡血藤15g、石菖蒲、枸杞子、菊花等。共服药180剂,针灸治疗80次。2006615日检查,患者全身无不适,精神愉快,视力右眼0.8,左眼0.9。双眼视野扩大,但视盘颜色仍微白。改服石斛夜光丸,并嘱其定期复查。

4:张某某,女,10岁,。于2007828日就诊。父母代诉:患儿1个月前,因突然起病,发热头痛、喷射性呕吐、嗜睡、神智不清而送省儿童医院住院,诊断为流行性乙型脑炎,经多方抢救脱险,但发现患儿双目失明,余热不退。体温常在37.538.50 C之间,偶有惊厥。

检查与诊断:视力右眼手动/眼前,左眼光感。双眼瞳孔较大、反光射迟钝。眼底检查,双视盘色淡,边界清楚,视网膜及血管均无异常者。视觉诱发电位:双眼P波潜时延长、波峰下降。舌红,脉细数。西医诊断:视神经萎缩(双眼)。中医辨证为久热伤阴证。治宜清营解毒,泄热滋阴。

治疗经过:方用清营明目汤加减,同时配合针灸治疗。7天后热退症减,双眼均能指数/眼前。改用舒肝明目汤,先后去山栀,加太子参、山楂、毛冬青、石菖蒲、枸杞子、菊花等。共服药90剂,针灸治疗45次。1993121日检查,患儿全身无不适,体健活泼,视力右眼1.0,左眼0.8。双眼外观正常,但眼底视盘颜色仍微白。改服舒肝明目丸,恢复学业,并嘱其定期复查。

病案5:蒋某某,男,26岁,工人。于2006821日就诊。主诉:因骑摩托车外伤致左眼视力下降1个月。患者现左眼视物不清,眼珠作痛。

检查与诊断:视力右眼1.5,左眼0.3;眼外观正常。右眼视野正常,左眼视野上方部分缺损。视觉诱发电位:左眼P波潜时延长、波峰下降。右眼底正常。左视盘色淡白,边界清楚,血管正常,中心凹反射弱。舌淡苔薄白,脉细弱。西医诊断:外伤性视神经萎缩(左眼)。中医辨证为血虚生风证。治宜养血滋阴,活血祛风。

治疗经过:方用补血明目汤加减,同时配合针灸治疗。原方先后加加丹参、鸡血藤、山楂、毛冬青、石菖蒲、枸杞子、菊花等。共服药100剂,针灸治疗50次。1995110日检查,视力右眼1.5,左眼0.5。右眼底正常,左眼视盘颜色仍微白。

【方歌及方解】

    舒肝明目汤见(方歌及方解78

112.二地明目汤  方歌:   二地明目汤二地   丹皮山药泽枸杞   

茯苓柴胡及当归   菊花丹参五味配

方解:二地明目汤(张怀安经验方),二地明目汤是张怀安多年治疗瞳神疾病的常用经验方之一。方由六味地黄丸衍化而来,方中用六味地黄丸滋补肝肾,加生地黄补肾水,滋真阴;加五味子敛肺补肾;加当归、丹参以活血化瘀;加菊花清肝明目;柴胡以引药入肝。因此凡属肝肾阴虚证的原发性开角型青光眼,中心性浆液性脉络膜视网膜病变,年龄相关性黄斑变性,原发性视网膜色素变性,视神经萎缩等眼病,均可采用本方加减治之。

113.补心明目汤  方歌:     补心明目生熟地   丹党玄参天麦冬

茯苓桔梗归远志   芍术黄芪五味子

枣仁柏子杞菊花   19味中药疗效佳

方解:补心明目汤(张怀安经验方),补心明目汤是张怀安先生经验方,方由天王补心丹衍化而来。方中生地黄、熟地黄补肾水,滋肾阴;茯苓健脾渗湿;酸枣仁、远志、柏子仁养心安神;黄芪、党参、白术大补气血;当归、丹参、白芍、玄参补血活血;天门冬、麦门冬助其津液;菊花、枸杞子清肝明目;五味子收其耗散;桔梗为使,载诸药入心,不使其速下。张怀安除用本方治疗心营亏虚证的视神经萎缩外,还常用本方治疗阴亏血少,头昏失眠,健忘怔仲,或因心神不宁而致的某些眼底病变复发者,如中心性浆液性脉络膜视网膜病变,老年黄斑变性等眼病。

114.清营明目汤    方歌:  清营明目牛羊角  地黄丹玄连翘酌

黄连蚕蝎蝉麦冬  银菊钩藤竹叶心

方解:清营明目汤(张怀安经验方),清营明目汤是张怀安先生经验方,方由清营汤衍化而来。方中中犀角凉血解毒,但犀牛现已被列入联合国野生动物保护条例之中,犀角也被各国海关禁止出入,故取水牛角代替,水牛角药效低,故要重用;山羊角、生地黄清热凉血;黄连、竹叶心清心泻火;金银花、连翘清热解毒;玄参、麦门冬清心养阴;丹参入心,亦能养心;僵蚕、全蝎、蝉蜕、钩藤平肝熄风解痉;菊花能明目。合之为清营凉血,解毒养阴,熄风解痉,清肝明目之剂。本方除可治疗久热伤阴的视神经萎缩外,还常用本方治疗热入营血的的葡萄膜炎,大块渗出性视网膜病变等。

115.补血明目汤   方歌:  补血明目汤芎归    二地天冬白术随

防风牛膝与丹参    枸杞菊花炙草成

方解:补血明目汤(张怀安经验方),补血明目汤是张怀安先生经验方,方由芎归补血汤衍化而来。熟地黄、白芍补血活血;黄芪补脾肺之气,以裕生血之源;更用当归益血和营,以使阴生阳长,气旺血生;川芎、牛膝、丹参活血化瘀;炙甘草、白术大和胃气;羌活、防风外散风邪;生地黄补肾;天门冬养阴润燥;枸杞子、菊花能明目。本方除治疗血虚所致的视神经萎缩外,还可治疗血虚所致的球后视神经炎,中心性浆液性脉络膜视网膜病变,屈光不正之视疲劳等眼病,均有较好的疗效。

   【注意事项】

   1. 积极治疗原发病。头部外伤后,只要神志清醒,应早查视力及眼底。

   2. 饮食应富含蛋白质及维生素,忌烟酒。

   3. 视力低下者应加强生活护理及心理调护。

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