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眼科医师张健的博客

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湖南中医药大学第一附属医院眼科张健教授每周一二三四五全天、周六下午坐门诊,特此通告。要问眼病的朋友,请上张健医生个人网站_好大夫在线。张健在那里已帮助:6802位(近两周帮助患者数:1153人/平均每天回答82人次),发表1348篇科普文章,总访问:2,193,355次,昨日访问:20,130次(17-07-13),感恩您的垂临访问。张健_湖南省中医附一医院眼科_好大夫在线 http://zhangajian.haodf.com/

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视盘(视乳头)水 肿   

2017-02-06 06:54:35|  分类: 中西眼科 |  标签: |举报 |字号 订阅

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张 健  张 清  编著

《中西医眼科临证备要》

视盘(视乳头)水 肿 - 眼科张健 - 眼科医师张健的博客

 

第三节   视盘(视乳头)水 肿

    视盘水肿,旧称视乳头水肿,是指视盘的非炎症性水肿,通常视功能障碍不明显。视神经外面的三层鞘膜分别与颅内三层鞘膜相连续,当颅内的压力增高时,可经脑脊液传达至视盘处。视盘位于眼压与颅内压两个不同压力临界面之间,眼压通常大于颅内压,一旦二者中一方有压力改变,则引起视盘水肿或凹陷。本病古代无相应名称,若有一定视觉障碍者可归属于视瞻昏渺、青盲等范畴。

    【病因病机】

    常因颅内肿瘤、炎症、外伤、先天性畸形等所致;恶性高血压、肺心病、眶内肿瘤等引起颅压增高的疾病及眼压过低等亦可引起本病。当颅压升高时,导致视神经的蛛网膜下腔压力随之增高,视网膜中央静脉回流受阻,同时神经纤维轴浆流的运输受阻,导致轴浆、水分、蛋白质积存于视盘处的细胞间,引起水肿。

中医认为,本病多因气郁气滞,气不化水,水停目窍;或素体肝旺,肝阳上亢于头目,壅阻目系;或脑生肿瘤,气滞血瘀或痰浊积聚,瘀阻目系等而致。

    【临床表现】

    视力正常,或有一过性黑矇,头痛、呕吐等,少数患者有复视。眼底检查,可见视盘水肿。在早期只表现为生理凹陷消失,边界模糊,可有充血。水肿明显时可呈菌状,隆起达37D;视网膜静脉迂曲,怒张;视网膜有出血,棉绒斑和黄白色硬性渗出。如长期水肿,终将导致视神经萎缩。视野可正常或生理盲点扩大。

   【治疗】

(一)辨证论治

1.肝胆湿热证

症状:视力正常或轻度下降,眼底视盘充血水肿,视网膜静脉迂曲怒张,视盘及其周围视网膜有火焰状出血、渗出;兼见头痛耳鸣,口苦胁痛,溲赤;舌质红,苔黄厚,脉弦数。

治法:清肝泻火,利水渗湿。

方药:龙胆泻肝汤加减:龙胆草10g,黄芩10g,山栀10g,泽泻10g,木通10g,车前子10g(包煎),当归10g,生地黄10g,柴胡10g,甘草5g

加减:如视盘及周围网膜出血较多者,可加牡丹皮10g、赤芍10g、蒲黄10g、茜草10g,以凉血止血;如视网膜静脉迂曲怒张者,可酌加丹参10g、郁金10g、香附10g、地龙10g,以活血通络;形体较胖,舌苔白腻,脉弦滑者,可加法半夏10g、陈皮10g、茯苓10g、胆南星5g,以利湿化痰。

2.肝阳上亢证

症状:血压持续增高,或患恶性高血压,视力轾度下降或有一过性黑矇,眼底视盘充血、水肿,视网膜静脉迂曲充盈;头目胀痛,面红目赤;舌质红,脉弦细数。

治法:平肝潜阳,兼以滋阴。

方药:镇肝熄风汤加减:怀牛膝30g,生赭石30g(轧细),川楝子6g(捣碎),生龙骨15g(捣碎),生牡蛎15g(捣碎),生龟板15g(捣碎),白芍15g,玄参15g,天门冬15g,生麦芽10g,茵陈6g,甘草5g

加减:头痛较重者,加山羊角10g(先煎)、石决明10g(包煎)、夏枯草10g,以平肝潜阳;头部抽痛者,加天麻10g、钩藤10g(后下),以镇肝熄风;失眠多梦者,加珍珠母10g(包煎)、龙齿10g(包煎)、夜交藤10g、茯神10g,以镇惊安神;网膜出血明显者,加女贞子10g、旱莲10g,以清热凉血;如大便干结者,加决明子10g、生首乌10g,以润肠通便。

3.肝经郁热证

症状:视物模糊,眼底视盘充血、水肿,视网膜静脉迂曲怒张或有黄斑水肿、渗出,中心凹反射不清;兼头晕耳鸣,胸胁胀满,食少纳呆;舌淡红,脉弦细。

治法:疏肝健脾,行气活络。

方药:舒肝明目汤加减:柴胡10g,当归10g,白芍10g,茯苓20g,白术10g,牡丹皮10g,桑椹20g,决明子10g,桑寄生10g,夜交藤15g,甘草5g

加减:口苦口干者,山栀10g,以清热;视盘水肿者,加猪苓10g、泽泻10g、车前子10g(包煎),以利水消肿

4.脾肾阳虚证

症状:视盘水肿,视物模糊,视力渐降,甚至失明;兼见面色白,神疲乏力,畏寒肢冷,面浮肢肿,尿频或小便清长,便溏;舌淡红,脉弦细。

治法:温补肾阳,利水化湿。

方药:济生肾气(丸)汤加减:熟地黄20g,山茱萸10g,山药10g,牡丹皮10g,泽泻10g,茯苓20g,肉桂3g(后下),制附子6g(先煎),牛膝10g,车前子10g(包煎)。

加减:腰膝酸软者,加狗脊10g、续断10g、牛膝10g,以补肝肾、强筋骨;小便不利者,加车前子10g(包煎),以利水消肿。

5.气虚水停证

    症状:视盘水肿,全身食少纳呆,乏力面白,便糖;舌淡苔白,脉沉滑。

    治法:益气利水。

    方药:五苓散加减:猪苓10g,泽泻15g,白术10g,茯苓10g,桂枝6g,党参10g,黄芪10g,菖蒲10g

加减:气虚明显者,加党参10g、葛根10g,以升阳益气;腰酸腿软者,加枸杞子10g、桑寄生10g、杜仲10g,以滋补肝肾;久病加牛膝10g、鸡血藤10g、红花3g,以活血通络。

     (二)西医治疗

应用维生素B?1100mg肌注,每日3次;维生素B12500mg肌注,隔日1次;肌苷片400mg,口服,每日3次;亦可用三磷酸腺苷等。水肿明显可适当应用脱水剂,如20%甘露醇250400ml,每日1次,静脉滴注。

    (三)手术治疗  水肿持续不消,可行眶内段神经鞘膜减压术。

    【病案举例】

丁某某,男,48岁。于2007312日就诊。主诉:双眼视力突然下降1月。患者曾患肾小球肾炎、高血压,在外院已行“肾移植”手术。现血压正常,但仍头目胀痛,面红目赤。

检查与诊断:视力右眼0.5,左眼0.3;双眼外观正常。眼压:右眼18mmHg,左眼18mmHg。眼底视盘轻度水肿,边界模糊,盘旁有少许片状出血,视网膜动脉细,反光较强,静脉充盈迂曲,有动静脉交叉压迫征。血压:145/88mmHg。舌质红,脉弦细数。西医诊断:视盘水肿(双眼)。中医辨证为肝阳上亢证。治宜平肝潜阳,兼以滋阴。

治疗经过:方用镇肝熄风汤加减,先后加减出入的药有:山羊角、石决明、夏枯草、车前子、天麻、钩藤、珍珠母、龙齿、夜交藤、茯神、女贞子、旱莲、决明子、生首乌、丹参、菊花等,共服中药近百剂。于200771日检查,患者全身无不适,精神愉快,双眼视盘水肿消退,视力右眼0.8,左眼1.0。改服六味地黄丸,恢复正常工作,并嘱定期来院复查。

    【方歌及方解】

龙胆泻肝汤   见(方歌及方解10

镇肝熄风汤见(方歌及方解85

舒肝明目汤见(方歌及方解81

109.济生肾气丸  方歌:   肾气丸补肾阳虚    地黄山药及茱萸

苓泽丹皮合桂附    水中生火在温煦

方解:济生肾气丸(《金匮要略》),方中以附子、肉桂温补肾阳为主药,以六味地黄丸滋补肾阴,为辅助药,二者合用,使阴阳协调,肾气充足,肾阳虚证自然消除。本方宗旨,正如《景岳全书》所说:“故善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助,而生化穷”。即甘温补肾阳之药往往与甘润补肾阴的药物同用,才能阴阳相互为用。

    110.五苓散     方歌:      五苓散治太阳府  泽泻白术与二苓

温阳化气添桂枝  利便解表治水停

方解:五苓散(《伤寒论》),方中重用泽泻,因甘淡性寒,直达膀胱,可利水渗湿;茯苓淡能利窍,甘能助阳,为除湿之圣药,增强利水渗湿;猪苓苦以泄滞,甘以助阳,淡以利窍,能除湿利小便;白术健脾气而运化水湿;桂枝即外解太阳之表,又内助膀胱气化,又治脐下动悸,还能暖肾助人体之阳气,以助发汗,使表邪从汗而解。本方常用于肾炎、肝硬化所引起的水肿,以及急性肠炎、尿潴留、脑积水等,属水湿内盛者。眼科用于膀胱不能化气,小便不利,眼底水肿渗出等症。 

【注意事项】

1. 积极配合各科医生,反复、详细检查,力争找到病因。

2. 饮食宜清淡。注意多休息,勿过劳体力及目力。

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