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眼科医师张健的博客

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湖南中医药大学第一附属医院眼科张健教授每周一二三四五全天、周六下午坐门诊,特此通告。要问眼病的朋友,请上张健医生个人网站_好大夫在线。张健在那里已帮助:6802位(近两周帮助患者数:1153人/平均每天回答82人次),发表1348篇科普文章,总访问:2,193,355次,昨日访问:20,130次(17-07-13),感恩您的垂临访问。张健_湖南省中医附一医院眼科_好大夫在线 http://zhangajian.haodf.com/

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缺血性视神经病变   

2017-02-06 13:15:55|  分类: 中西眼科 |  标签: |举报 |字号 订阅

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张 健  张 清  编著

《中西医眼科临证备要》

第四节  缺血性视神经病变

    缺血性视神经病变,是指供给视神经的血管发生阻塞、缺血,引起筛板前后的视神经供血不足,产生梗塞而致。临床分前部和后部缺血两种。后者较少见,故本节以讨论前部缺血为主。该病过去曾称血管性假性视神经乳头炎,因发病较急,现亦称急性前段缺血性视神经病变。多为双眼先后发生,相隔数周或数月、数年不等。视力损害轻则表现为某象限发黑,重则失明,以中老年见多,男女无明显差异。属中医暴盲视瞻昏渺等范畴。

    【病因病机】

    为一支或数支睫状后短动脉阻塞或灌注不足所致。引起此种改变的原因有多种,如视神经局部血管狭窄或阻塞(见于高血压、动脉硬化、糖尿病、颞动脉炎等)、血液成分及流变性异常、血压过低(如失血、休克等)、眼压升高使眼压与灌注失去平衡等。

中医认为,本病多因素体肝旺或暴怒伤肝,情志过激化火,气火上攻;或嗜食肥甘辛辣,饮酒无度,痰热内生,上壅目窍;或年老久病,肝肾不足,阴虚火旺,虚火上灼目络所致。

    【临床表现】

    常为单眼视力突降,以视野特征性改变及眼底视盘改变为主;后部缺血性视神经病变眼底无明显异常。有一眼已病数月、数年、形成视神经萎缩而另一眼又发病者,应结合眼部及全身检查帮助诊断。发病前可能有一过性视物朦胧。轻者自述患眼视野中某一范围发黑,重者突然视力明显下降,甚至失明。另一眼可正常、或以前曾有类似情况。因颞动脉炎而致者,伴同侧头痛史,按压颞动脉及咀嚼时有疼痛感。瞳孔直接光反射迟钝或消失。眼底可见视盘在缺血侧水肿,边界不清,严重者全视盘水肿,盘缘及周围网膜有少量出血。12月后视神经出现萎缩,表现为开始水肿的一侧视盘颜色变淡。双眼先后发病者,先发眼为视神经萎缩,后发眼为视盘水肿。视野多为与生理盲点相连的扇形缺损,亦可见水平或垂直性偏盲。不经及时、有效治疗或病情较重者,视力、视野恢复困难,最终形成视神经萎缩。

    【治疗】

    (一)辨证论治

    1.风痰阻络证

    症状:视力突降,眼底见视盘水肿,视网膜有水肿及小出血,渗出;全身见有眩晕耳鸣,胸闷恶心,或有头痛;舌胖苔腻,脉弦或滑。

    治法:熄风豁痰,活血通脉。

    方药:导痰汤加减:半夏6g,天南星5g,橘红5g,枳实6g,赤茯苓6g,炙甘草5g,红花5g,当归10g,丹参10g

加减:热象明显者,加竹茹6g、黄芩10g、菊花10g,改南星为龙胆草6g,以清肺肝之热;大便不畅者,加全瓜蒌6g,以泻热通便。

    2.气滞血瘀证

    症状:视力突降,眼底视盘水肿,动脉变细,反光增强,充血,视网膜出血明显,或伴头痛,情志不舒,胸胁满闷;舌紫苔白,脉弦或涩。

    治法:行气活血。

    方药:血府逐瘀汤加减:生地黄20g,红花5g,桃仁10g,赤芍10g,川牛膝10g,柴胡10g,当归10g,川芎5g,枳壳10g,青皮10g,香附10g

加减:视网膜出血较多者,加三七粉3g(冲服)、茜草10g,以化瘀止血;视力下降严重者,加细辛3g、白芷10g,开窍明目;便秘者,加熟大黄10g,以逐瘀通便。

    3.阴虚阳亢证

    症状:视力突降,眼底见有视盘水肿,或有出血,动脉硬化,静脉充盈;素有眩晕耳鸣、腰膝酸软;舌红,苔薄白或薄黄,脉弦细。

    治法:滋阴潜阳,活血通络。

    方药:天麻钩藤饮合桃红四物汤加减:天麻10g,钩藤10g(后下),桑寄生10g,石决明15g(包煎),牛膝10g,山栀10g,地龙6g,僵蚕5g,桑叶10g,生地黄15g,菊花10g,珍珠母30g(包煎),桃仁10g,红花5g,当归10g,赤芍10g,川芎5g,女贞子10g,天门冬10g

加减:口干者,加麦门冬10g,以养阴清热;失眠者,加酸枣仁10g,以养心安神。

    (二)西医治疗

    1.局部治疗

    1)球后或球周注射地塞米松5mg加扩张血管药(如山莨菪碱2ml或阿托品lml),每日或隔日1次,连用68次。

    2)局部滴用降眼压药如1%美开朗滴眼液,2/日;或0.5%噻吗洛尔滴眼液,2/日。

    2.全身治疗

    1)病因治疗:进行系统、全面的检查,查找病因。颞动脉炎而致者,应用大量糖皮质激素,如强的松口服6080mg1/日,后渐减;或静脉予氢化考的松100300mg加入生理盐水或5%葡萄糖液500ml中滴注, 1/日。亦可根据情况适当应用抗生素。有高血压者,应适当、稳妥降压,血压突降常会加重眼部病情。

    2)复方樟柳碱注射液1ml,球后或太阳穴(颞浅动脉附近)注射,1/日,连续1015天为一疗程。疗程间隔35天,可连用35个疗程。一般急性期以球后注射效果好,以后可球后、太阳穴交替,或只用太阳穴注射。

    3)糖皮质激素:强的松1030mg,口服,1/日,取效后渐减。

    4)血管扩张剂、抗凝剂等:如烟酸50mg,口服,每日3次;维脑路通4片,口服,每日3次;阿司匹林4080mg,口服,12/日。川芎嗪100150mg,加入5%葡萄糖液250500ml中,静脉滴注, 1/日,15日为一疗程。

    5)辅助用药:维生素C 0.2g,口服,3/日;维生素E 10mg,口服,3/日;肌苷片400mg,口服,每日3次。亦可采用三磷酸腺苷、芦丁等。

    6)降低眼压:可以口服醋氮酰胺250mg3/日,连用1520天。

    【病案举例】

欧阳某,女,48岁。于200696日就诊。主诉:左眼视力突然下降5天。素有高血压,伴眩晕耳鸣、腰膝酸软。

检查与诊断:视力右眼1.0,左眼0.3。双眼外观正常。眼压:右眼18mmHg,左眼18mmHg。左眼底视盘轻度水肿,边界模糊,盘旁有条索状出血,视网膜动脉细,反光较强,静脉搏充盈迂曲,有动静脉交叉压迫征。血压:150/90mmHg。舌质红,脉弦细数。西医诊断:缺血性视神经病变(左眼)。中医辨证为阴虚阳亢证。治宜滋阴潜阳,活血通络。

治疗经过:方用天麻钩藤饮合桃红四物汤加减,先后加麦门冬、酸枣仁、石决明、丹参、菊花等,配合左侧太阳穴位注射复方樟柳碱注射液,珍珠降压片,共服中药30剂。于20071010日检查,患者全身无不适,精神愉快,左眼视盘出血、水肿消退,左眼视力恢复到0.8。改服六味地黄丸,恢复正常工作,并嘱定期来院复查。

    【方歌及方解】

    111.导痰汤     方歌:    二陈汤用半夏陈  益以茯苓甘草成

利气调中兼祛湿  一切痰饮此方珍

导痰汤内加星枳  顽痰胶固力能训

方解:导痰汤(《济生方》),即二陈汤加胆星、枳壳,治顽痰胶固不化,以胆星化痰最速,枳壳破气力峻,合二陈汤通导结痰。

血府逐瘀汤         见(方歌及方解73

天麻钩藤饮         见(方歌及方解15

桃红四物汤         见(方歌及方解74

【注意事项】

1. 忌肥甘厚腻之物,饮食宜清淡而高营养;忌烟,少饮酒。

2. 适当运动,锻炼身体。

 3. 应积极诊治可能导致本病的全身疾病,如高血压、高脂血症、动脉炎等。

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