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眼科医师张健的博客

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关于我

张健,男,63岁。湖南中医药大学第一附属医院眼科主任医师、教授、名医、研究生导师。全国著名眼科专家张怀安学术经验代表性传承人。从事眼科临床44年。出版《中西医眼科临证备要》《眼病防治大盘点》《张怀安眼科临床经验集》等眼科专著20余部。发表论文百余篇,科普文章400余篇。获科研成果奖6项。对青光眼、角膜病、白内障及眼底病有深入研究,治重症肌无力、视网膜及脉络膜血管病和眼底变性病变等疑难眼病有独到之处,年门诊量超过万人次,为无数眼病患者解除了痛苦。周一二三四五全天六下午门诊。电话:0731-96725

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年龄相关性黄斑变性   

2017-02-04 12:37:53|  分类: 中西眼科 |  标签: |举报 |字号 订阅

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张 健  张 清  编著

《中西医眼科临证备要》

年龄相关性黄斑变性 - 眼科张健 - 眼科医师张健的博客

 

第十三节 年龄相关性黄斑变性

年龄相关性黄斑变性,亦称老年性黄斑变性,是一种随年龄增加而发病率上升并导致患者的中心视力下降的眼病。发病年龄一般在50岁以上,无性别差异,是发达国家老年人致盲的首要原因。近年随着我国人均寿命和眼科诊断水平的提高,本病的发病率呈逐年增高之势。45岁以上人群发病率在2.9%~12.9%之间,且随年龄增长而增加。临床上根据有无视网膜下脉络膜新生血管的生成而分为干性(萎缩型)和湿性(渗出型)两类。前者发病相对较多。属中医的视瞻昏渺暴盲等病范畴。

    【病因病机】

    本病的确切发病原因尚不清楚。其发病可能与遗传、代谢、慢性光损伤、营养不良、中毒、药物作用、免疫异常、高血压动脉硬化等原因有关。目前大多数学者认为最直接的病因,是多种原因复合作用导致视网膜色素上皮的代谢功能衰退。视网膜色素上皮功能之一是吞噬视锥细胞和视杆细胞脱落的外节盘膜,随着年龄增长,细胞代谢功能亦随之衰退,色素上皮细胞胞浆中消化不全的残余物质形成脂褐质逐年增多并堆积于色素上皮与Bruch膜之间形成玻璃膜疣,大量玻璃膜疣引起Bruch膜和视网膜色素上皮变性,脉络膜毛细血管萎缩,即是干性老年性黄斑变性。如由于玻璃膜的破裂,脉络膜毛细血管由裂缝中向色素上皮方向生长形成视网膜下新生血管膜,即是湿性老年性黄斑变性。

中医认为 ,有劳神,有血少,有元气弱,有元精亏而昏渺者,强调因虚致病。但临床诊治过程中,本病有虚有实,归纳为:老年人肝肾不足,精血亏虚,目失濡养或阴虚火炎,灼烁津液以致神光暗淡;饮食不节,脾失健运,不能运化水湿,聚湿生痰,湿遏化热,上泛清窍;或脾气虚弱,气虚血瘀,视物昏礞,或脾不统血,血溢络外而遮蔽神光;劳思竭视,耗伤气血或素体气血不足所致,以致目昏不明。

    【临床表现】

    干性年龄相关性黄斑变性,初期视物昏,如有轻纱薄雾遮挡。随着病情发展,视物模糊逐渐加重,眼前出现固定暗影,视物变形。湿性年龄相关性黄斑变性,早期与干性相似,如出现黄斑出血,则一眼视力骤降,眼前暗影遮挡,甚至仅辨明暗。(1)干性:初期双眼黄斑部色素紊乱,中心凹光反射消失,后极部比较多的圆点状玻璃膜疣,大小不一。萎缩期可见黄斑区密集融合的玻璃膜疣及大片边缘清晰的浅灰色萎缩区,色素上皮萎缩日久可能继发脉络膜毛细血管闭塞,裸露出粗大的脉络膜血管。(2)湿性:早期眼底主要为黄斑区色素紊乱及玻璃膜疣,与干性很难鉴别。渗出期可见黄斑区视网膜下灰黄色的脉络膜新生血管及大量视网膜下出血、渗出,造成黄斑区大片色素上皮脱离或神经上皮层的盘状脱离,出血较多者眼底见范围较大、色泽污暗的圆形或近似圆形的病灶区,常掩盖脉络膜新生血管,出血严重者可见火焰状出血斑,甚至出血进入玻璃体。经过漫长的时间,渗出和出血逐渐吸收,黄斑区可见灰白色的形态不规则的瘢痕。少数患者可能出现新的新生血管,重新经历渗出、出血、吸收结瘢的过程,使原来的瘢痕进一步扩大。常见的并发症有:增殖性玻璃体视网膜病变。

为适应我国眼科工作者对年龄相关性黄斑变性在医疗、教学和科研工作中统一诊断标准的需要,经19868月中华医学会眼科学会眼底病学组第二届全国眼病学术会议专题讨论研究,制订了“年龄相关性黄斑变性临床诊断标准”。

年龄相关性黄斑变性临床诊断标准

 

萎缩型(干性)

渗出型(湿性)

年 龄

眼 别

视 力

临床表现

 

 

 

 

血管造影

 

多为45岁以上

双眼发生

下降缓慢

早期:黄斑区色素脱失,中心反射不清或消失,多为散在玻璃膜疣

晚期:病变加重,可有金箔样外观;地图状色素上皮萎缩,囊样变性或板层裂孔

 

黄斑区有透见荧光或弱荧光,无荧光素渗漏

45岁以上

双眼先后发生

下降较急

早期:黄斑区色素脱失,中心反射不清或消失,玻璃膜疣常有融合

中期:黄斑区出现浆液性或出血性盘状脱离,重者视网膜下血肿、视网膜内出血、玻璃体出血

晚期:瘢痕形成

黄斑区有脉络膜新生血管,荧光素渗漏,出血病例有遮蔽荧光

附注:(1)有早期眼底改变但视力正常,为可疑患者,应定期观察。

     2)注意病史,排除其它黄斑病变。

     3)视力下降者应排除屈光不正和屈光间质混浊。

早期年龄相关性黄斑变性患者的视力大多数正常,许多眼底虽有明显的色素上皮改变及玻璃疣存在,但对视力影响不大。近年来国内外对年龄相关性黄斑变性的早期诊断进行了许多研究,力求对年龄相关性黄斑变性作出早期诊断,及时进行预防治疗,推迟老化及防止新生血管膜,避免浆液性和/或出血性视网膜脱离,对年龄相关性黄斑变性的早期诊断、防盲具有重要的意义。

    【治疗】

     ()辨证论治

    1.肝肾亏损证

    症状:眼底有玻璃膜疣,黄斑部色素紊乱,呈萎缩性改变,或是形成机化和瘢痕,视物模糊,眼内干涩。伴头晕耳鸣,腰膝酸软,失眠多梦;舌质红,少苔,脉细数。

    治法:补益肝肾,益精明目。

    方药:驻景丸加减:楮实子15g,枸杞子10g,五味子5g,党参12g,熟地黄15g,肉苁蓉10g,菟丝子10g,丹参12g,郁金12g,葛根15g,山楂10g,炒麦芽10g

加减:渗出物多者,加白术10g、鸡内金6g、昆布10g、海藻10g,以健脾散结消积;五心烦热,失眠盗汗者,加知母10g、黄柏10g、地骨皮10g,以降虚火;头痛头晕者,加石决明15g(包煎),以平肝潜阳;失眠多梦者,加酸枣仁10g、夜交藤15g,以养心安神。

 2.脾虚湿困证

症状:视物模糊,或视物变形,眼前暗影,眼底可见黄斑区有较多的玻璃膜疣,中心凹光反射消失,或黄斑区出现浆液性盘状脱离;兼见纳差腹胀,面色萎黄,疲乏无力;舌质淡胖,苔白腻,脉细濡。

    治法:健脾利湿,活血明目。

    方药:参苓白术散加减:党参10g,茯苓15g,白术10g,扁豆10g,陈皮6g,山药15g,炙甘草6g,薏苡仁12g,莲子肉12g,桔梗0g,缩砂仁5g,茺蔚子10,赤芍10g,山楂10g,郁金10g,丹参15g

加减:若舌苔黄腻者,加黄芩10g、黄柏10g,以清热燥湿;黄斑区出现浆液性盘状脱离者,可加泽兰10g、猪苓10g,以活血通络,行水消肿。

     3.脾不统血证

    症状:视力突然下降;眼底可见黄斑区有大量的玻璃膜疣,黄斑区视网膜下有青灰色和灰红色渗出及出血病灶,甚或可见视网膜前出血;可伴见神疲乏力,面色萎黄,纳差便溏;舌质淡胖嫩,脉细弱。

    治法:健脾益气,养血活血。

    方药:方用归脾汤加减:白术10g,黄芪15g,当归10g,茯苓15g,党参10g,甘草5g,木香5g,远志5g,酸枣仁10g,龙眼肉10g,生地黄15g,旱莲草10g

加减:出血初期者,为血热妄行,酌加白茅根10g、田三七粉2g(吞服),以凉血止血;出血停止后,为血热瘀滞者;可加丹参10g、郁金10g、赤芍10g、炒麦芽10g,以活血化滞;心悸失眠者,为心失所养,加夜交藤12g、酸枣仁10g、磁石15g(包煎),以养心宁神。

   (二)西医治疗

 目前尚无特效治疗药物。有研究表明抗氧化剂与锌剂合用能使中、晚期年龄相关性黄斑变性患者,病情进展延缓。血管生长因子抑制剂的有效性尚在进一步观察中。

    1.局部治疗   

     施图伦滴眼剂,3/日,滴眼。

    2.全身治疗

    目前尚无特效治疗药物。渗出型的早期可采用止血剂、肾上腺皮质激素。可全身补充抗氧化剂药物,如维生素CB6E及胡萝卜素等;补充缺乏的微量元素,如锌;还可应用干扰素进行治疗。血管生长因子抑制剂的有效性尚在进一步观察中。

    3.激光治疗

    目前激光光凝被证实对年龄相关性黄斑变性有远期疗效,可以诱导玻璃膜疣减退,封闭脉络膜新生血管,减少视网膜的缺血缺氧区,降低新生血管及其渗出所导致的视力损害,但不能完全抑制脉络膜新生血管的发展,复发率高。

    4.光动力疗法(PDT 

    光动力疗法(PDT),这种疗法是通过用冷激光,激发一种光敏剂物质,起光化学反应后,释放出大量的自由基,从而使得病变组织内容易引起出血和渗漏的新生血管发生萎缩,以达到治疗目的。但该项治疗费用昂贵,有的患者可能需要多次重复治疗,应事先交代清楚。其疗效与病情也有关系,若病程较长,所造成的视网膜的损伤太大,则视力恢复就较差。光动力疗法不仅可治疗年龄相关性黄斑变性,对因脉络膜新生血管形成的其它眼底病变也可以治疗,其原理均为使脉络膜新生血管萎缩,从而减轻出血、水肿和渗出,以达到稳定病情或提高视功能的目的。

    5.经瞳孔温热疗法

经瞳孔温热疗法,是治疗年龄相关性黄斑变性所致脉络膜新生血管的一种视网膜光凝术。用半导体激光(常采用810nm半导体激光),经过瞳孔将热能输送到脉络膜和色素上皮,以封闭脉络膜新生血管,使脉络膜新生血管萎缩、疤痕化,导致渗出减少,减轻黄斑水肿,减轻视网膜纤维层损害,保护视力。尽管目前研究显示,经瞳孔温热疗法是一种极具运用前景的治疗方法,但现在对此疗法的疗效下结论,其论据还不充分,特别是治疗试验还未能采用随机化,病例的随访时间也未达到5年,还需多中心、大样本、前瞻性研究以及更长期的随访观察加以证实。

    6.手术治疗

    黄斑下新生血管膜的手术疗法:手术治疗黄斑下新生血管膜已经引起人们的注意,视网膜转位、局限性黄斑易位及手术切除黄斑下新生血管膜。现有多种不同的视网膜转位方法。为了使I型新生血管切除术后患者的视力提高,目前有人正在研究切除新生血管后进行视网膜色素上皮细胞移植的可行性。

   【病案举例】

徐某某,女,60岁。于20051210日就诊。主诉:右眼眼视力骤降,眼前暗影遮挡,视物变形5天。伴神疲乏力,面色萎黄,纳差。  

 检查与诊断:视力右眼0.3,左眼0.8。双眼晶状体周边部轻度放射状混浊。右眼底可见黄斑区视网膜下出血、渗出。眼底荧光血管造影:右眼底黄斑部荧光渗漏,出血区遮蔽荧光。舌质淡胖嫩,脉细弱。西医诊断:1.年龄相关性黄斑变性(湿性)——右眼;2.年龄相关性白内障(双眼)。中医辨证为脾不统血证。治宜健脾益气,养血活血。

    治疗经过:方用归脾汤加白茅根10g、三七粉2g(吞服)。服药21剂,右眼黄斑出血大部分吸收,视力提高到0.4,先后去白茅根、三七粉等,加丹参、郁金、赤芍、炒麦芽、焦山楂等。共服药72剂,右眼黄斑出血吸收,中心凹反射隐约可见,右视力恢复到0.6

    【方歌及方解】

   106.驻景丸    方歌:    驻景丸中楮实子  枸杞五味菟丝

乳香川椒人参  熟地黄肉苁蓉
    方解:驻景丸(《银海精微》),楮实子、枸杞子、五味子、菟丝子滋阴补肾,益精明目;肉苁蓉、川椒温肾逐寒;人参、熟地黄补益气血;乳香调气和营。目为肝之外候,目得肝血而能视,肾精上注则目明。服用本方可使肝肾得充,目翳消除,从而使得外界之美景能够常驻于目,故名驻景丸常用于肝肾两虚,气血不足所致的年龄相关性白内障,年龄相关性黄斑变性,中心性浆液性脉络膜视网膜病变,视神经萎缩,兼见头晕耳鸣,憔悴羸弱,腰足酸痛,脉象细微等。

参苓白术散    见(方歌及方解56

归脾汤        见(方歌及方解19

【注意事项】

    1.黄斑变性发生可能与光的毒性蓄积有关,故应避免光损伤,强光下活动应配戴遮光眼镜。。

    2.一眼已患黄斑变性,应注意监测健眼。

    3.饮食以清淡为宜,忌食辛辣油腻之品。

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