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眼科医师张健的博客

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关于我

张健,男,63岁。湖南中医药大学第一附属医院眼科主任医师、教授、名医、研究生导师。全国著名眼科专家张怀安学术经验代表性传承人。从事眼科临床44年。出版《中西医眼科临证备要》《眼病防治大盘点》《张怀安眼科临床经验集》等眼科专著20余部。发表论文百余篇,科普文章400余篇。获科研成果奖6项。对青光眼、角膜病、白内障及眼底病有深入研究,治重症肌无力、视网膜及脉络膜血管病和眼底变性病变等疑难眼病有独到之处,年门诊量超过万人次,为无数眼病患者解除了痛苦。周一二三四五全天六下午门诊。电话:0731-96725

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中心性渗出性视网膜脉络膜病变   

2017-02-03 12:47:55|  分类: 中西眼科 |  标签: |举报 |字号 订阅

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张 健  张 清  编著

《中西医眼科临证备要》

中心性渗出性视网膜脉络膜病变 - 眼科张健 - 眼科医师张健的博客

 

第十节  中心性渗出性视网膜脉络膜病变

    中心性渗出性脉络膜视网膜病变,简称中渗,是发生于黄斑部孤立的渗出性脉络膜视网膜病变。伴有视网膜下新生血管和出血。本病好发于2040岁的青壮年,无明显性别差异,单眼发病者居多,少数病例为双眼发病,常造成永久性的视力损害。属中医的视瞻有色视直如曲视大反小等范畴。

    【病因病机】    

    本病确切病因不明。可能与弓形体、结核、梅毒、真菌和病毒感染等不同原因的炎症有关,但不少患者并不能查出有关原因。炎症引起脉络膜新生血管进人视网膜神经上皮下,形成新生血管膜,由于新生血管的结构脆弱,导致血浆的渗出、新生血管破裂导致出血、机化,最后因瘢痕形成,造成中心视力的永久损害。

中医认为,多与肝、脾、肾功能失调,湿浊痰瘀,火热动血有关。如情志不舒,肝气郁滞,气郁日久,既可化热,又致血瘀,热迫血行,常致出血,瘀血阻络,气血津液均失于常道,致眼底渗出和出血;或劳欲过度,劳伤肝肾,阴精亏耗,虚火内生,入于营血,迫血外溢;或饮食不节,脾失健运,水湿停滞,痰湿互结,郁遏化热,熏蒸目窍,致眼部气血津液失常而渗于视网膜。

    【临床表现】

    中心视力下降或中心区暗影,视物变形、变小、变色等,病变未波及中心凹者可无明显自觉症状。眼底检查可见黄斑中央或附近灰白色圆形渗出性病灶,微微隆起,边缘模糊,大小约14lPD,渗出灶边缘常常有呈点状、片状、弧形或环形的出血。病灶处有浆液性视网膜色素上皮与神经上皮脱离,常伴有出血。病程持续较久者,视网膜水肿消失,病灶周围形成境界清楚的灰白色斑块,亦可有色素增殖。

    【治疗】

     ()辨证论治

     1.阴虚火旺证

     症状:视物模糊,变小变形,眼前正中暗影;黄斑部有圆形渗出灶及出血,血色鲜红;  眼部干涩,五心烦热,口干咽燥,心烦失眠;舌红少苔,脉细数。

治法:滋阴降火。

    方药:知柏地黄二至汤加减:知母10g,黄柏10g,生地黄20g,牡丹皮10g,茯苓20g,泽泻10g,山茱萸6g,山药15g,旱莲草10g,女贞子10g,桑椹子10g

    加减:兼见头晕目眩者,可加石决明10g(包煎)、牡蛎10g(包煎),以平肝潜阳。

    2.湿热痰瘀证

    症状:视物模糊,变小变形,病程较长,黄斑部有水肿,渗出物较多,污秽不清,出血较少,血色暗红;形体肥胖,头重胸闷,食少腹胀,便溏溲黄;舌苔黄腻,脉滑。

    治法:清热利湿,化痰散瘀。

    方药:温胆汤合四物汤加减:半夏10g,陈皮10g,茯苓30g,甘草5g,竹茹10g,枳实10g,熟地黄15g,白芍10g,当归10g,川芎5g,薏苡仁10g,杏仁10g,滑石10g(包煎)。

加减:出血较明显时,选加牡丹皮10g、生蒲黄10g,以凉血活血。

    3.肝经郁热证

    症状:眼病日久,视物模糊,黄斑部渗出及出血不多,色素紊乱或陈旧性出血;情志抑郁,胸胁胀满,喜叹息,女性月经不调;舌质紫暗,脉弦涩。

治法:清热疏肝,行气活血

    方药:舒肝明目汤加减:柴胡10g,当归10g,白芍10g,白术10g,桑椹20g,女贞子20g,茯苓15g,黄柏10g,山栀10g,决明子10g,桑寄生10g,夜交藤10g,甘草5g,三七粉3g(冲服)。

     加减:陈旧病变夹杂新出血者,加桃仁10g、红花3g、茜草10g,以化瘀止血。

    4.肝肾亏虚证

    证状:病变后期,视力不佳,两目干涩;黄斑部病灶周围形成境界清楚的灰白色斑块,色素增殖;腰膝酸软,头晕失眠;舌红少苔,脉沉细。

    治法:滋补肝肾。

    方药:杞菊地黄汤加减:生地黄15g,熟地黄15g,山茱萸6g,山药12g,茯苓10g,泽泻10g,牡丹皮10g,枸杞子10g,菊花10g

加减:可加郁金10g、鸡内金5g、炒谷芽10g、焦山楂10g,以行气活血,散结消瘀。

    ()西医治疗   

    寻找可能的病因,针对病因治疗。若不能明确病因,可用非特异性抗炎药,如消炎痛、布洛芬等。必要时可考虑激光光凝治疗。

    【病案举例】

朱某某,女,45岁。于2004912日就诊。主诉:右眼视野中心区暗影,视物变形、变小、变色,视力下降12天。伴情志抑郁,胸胁胀满,喜叹息,月经不调。

检查与诊断:视力右眼0.3,左眼1.5。双眼外观正常。右眼眼底黄斑中央或附近灰白色圆形渗出性病灶,微微隆起,边缘模糊,大小约1/2PD,渗出灶边缘有环形的出血。眼底荧光血管造影;右眼底黄斑部病灶周围呈出血荧光遮蔽。舌质紫暗,脉弦涩。西医诊断:中心性渗出性脉络膜视网膜病变(右眼)。中医辨证为肝经郁热证。治宜清热疏肝,行气活血。

    治疗经过:方用舒肝明目汤加三七粉3(冲服)。服药35剂,黄斑出血大部分吸收,视力提高到0.6,先后加郁金、鸡内金、炒谷芽、焦山楂、丹参、毛冬青等。共服药90剂,右眼黄斑出血、渗出吸收,中心凹反射可见,视力恢复0.8

【方歌及方解】

知柏地黄二至汤     见(方歌及方解72   

温胆汤             见(方歌及方解82

103.四物汤        方歌:    四物地芍与归芎,血家百病此方通

方解:四物汤(《太平惠民和剂局方》,方中以熟地黄为君,甘温以滋阴养血填精;当归为臣,补血养肝,和血调经;白芍养血柔肝和营为佐;川芎活血行气,调畅气血为使。四药配合,功能养血和血,可使营血调和,因此血虚者可用之以补血,血瘀者用之以行血,构成既能补血,又能活血调经之方剂。眼科常用于肝血不之视神经萎缩、中心性浆液性脉络膜视网膜病变、中心性渗出性脉络膜视网膜病变、视网膜变性等眼病。

舒肝明目汤          见(方歌及方解81 

杞菊地黄汤          见(方歌及方解20

(二)西医治疗

     1.寻找病因积极抗炎为主,一般不用激素。

 2.经眼底荧光血管造成影,证实有脉络膜新生血管并能清楚定位,偏离黄斑中心凹250nm,中心视野有绝对中心暗点,可谨慎行激光光凝治疗。

     【注意事项】

     1.心情宜舒畅,勿抑郁恼怒,以防肝郁化火,灼伤目络,加重病情。

     2.忌食辛辣炙煿,戒除烟酒,以免脾胃积热,病情反复。

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