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眼科医师张健的博客

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关于我

张健,男,63岁。湖南中医药大学第一附属医院眼科主任医师、教授、名医、研究生导师。全国著名眼科专家张怀安学术经验代表性传承人。从事眼科临床44年。出版《中西医眼科临证备要》《眼病防治大盘点》《张怀安眼科临床经验集》等眼科专著20余部。发表论文百余篇,科普文章400余篇。获科研成果奖6项。对青光眼、角膜病、白内障及眼底病有深入研究,治重症肌无力、视网膜及脉络膜血管病和眼底变性病变等疑难眼病有独到之处,年门诊量超过万人次,为无数眼病患者解除了痛苦。周一二三四五全天六下午门诊。电话:0731-96725

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视神经萎缩医案四例   

2017-01-08 07:30:42|  分类: 《张健眼科医案》 |  标签: |举报 |字号 订阅

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《张健眼科医案

视神经萎缩医案四例 - 眼科张健 - 眼科医师张健的博客

 

全国百佳图书出版单位         

中国中医药药出版社  

(五)视神经萎缩医案四例

  视神经萎缩,中医称“青盲”,是因视神经退行性病变而致的视盘颜色变淡或苍白。临床上习惯将所有视盘颜色变淡均称为视神经萎缩,而实际上有时视盘颜色变淡可由其表面血管减少所致,视力、视野等均无异常。视神经萎缩是多种眼病及全身病变对视神经损伤的最终结果,亦可由遗传、外伤等导致,发病率高,对患者生活质量影响大,治疗困难,为常见的致盲或低视力的主要病种之一。主要表现为视力减退和视盘呈灰白色或苍白。视盘周围神经纤维层病损时可出现裂隙状或楔形缺损,前者变成焦黑色,为视网膜色素层暴露;后者呈焦红色,为脉络膜暴露。如果损害发生于视盘上下缘区,则更易识别,因该区神经纤维层明显增厚,如果病损远离视盘区,因这些区域神经纤维变薄,则不易发现。视盘周围伴有局灶性萎缩常提示神经纤维层有病变,乃神经纤维层在该区变薄所致。《证治准绳·杂病·七窍门》中谓:本病可因“玄府幽邃之源郁遏,不得发此灵明耳。其因有二:一曰神失,二曰胆涩。须询其为病之始。若伤于七情则伤于神,若伤于精血则损于胆。临床上多见于情志抑郁,肝气不舒,经络郁滞,目窍郁闭,神光不得发越;或禀赋不足,肝肾两亏,精虚血少,不得荣目,目窍萎闭,神光遂没;或久病过度劳或失血过多,气血不足,失于荣润,目窍萎缩,神光熄灭;或头眼外伤,目系受损,或脑部肿瘤压迫目系,致脉络瘀阻,目窍闭塞而神光泯灭。     

                          

补益肝肾法治视神经萎缩/肝肾亏虚证案         

  刘某某,男,66岁,湖南省常德市中科技术有限公司,退休职工。于2014118日初诊。             

  主诉:双眼视力渐降6个月。            

  病史:患者于6月前双眼视力下降明显,自以为是白内障加重,未到医院就诊,前日到当地人民医院就诊,诊断为视神经萎缩,今来我院就诊。现症见:双眼视物模糊,伴有腰膝酸软,头晕耳鸣。 

  检查:视力:右眼0.3,左眼0.1。双眼外观正常。双眼底视盘苍白,C/D=0.3,边界清楚,血管正常,视杯可见筛孔。双眼视野向心性缩小。视觉诱发电位:双眼视神经传导阻滞,P100波潜时延长、波峰下降。颅脑部CT:未发现异常。舌质淡红,苔薄白,脉沉细无力。                      

  诊断:视神经萎缩(双眼)。         

  辨证:肝肾亏虚证。             

  治法:补益肝肾。               

  方剂:益阴补肾汤(《张怀安眼科临床经验集》)。    

  处方:生地黄20g,熟地黄25g山茱萸5g,牡丹皮10g,山药10g,茯苓15g,泽泻10g,柴胡10g,当归10g,枸杞子10g,菊花10g,丹参10g,五味子5g15剂。           

  服法:水煎,每日1剂,分2次服。         

  针刺:体针:以局部穴为主,配合躯干肢体穴;根据辨证虚实以补泻手法。主穴选攒竹、太阳、睛明、上睛明、四白、球后、丝竹空等。配穴选风池、完骨、天柱、百会、合谷、肝俞、血海、足三里、三阴交、光明等。每次选取主穴23个,配35个,补法为主,每日1次。头针取视区,两侧均由上向下平刺34cm,快速捻转,使有较强胀、痛、麻等感觉。每日1次。   

  医嘱:饮食宜清淡,禁辛辣炙煿之品。     

  二诊(20141123日):自觉视力提高不明显,但是头晕耳鸣好转。原方。15剂。继续针刺治疗。         

  三诊~七诊(2014128日~201526日):原方先后加天麻10g,川芎5g,山楂10g,毛冬青10g,酸枣仁10g,首乌藤10g,石菖蒲10g。共服药60剂,针刺52次。查视力:右眼0.5,左眼0.5。双眼视野扩大,但视盘颜色仍苍白。       

  按:《证治准绳·杂病·七窍门》认为本病是因玄府幽邃之源郁遏,不得发此灵明耳。其因有二:一曰神失,二曰胆涩。须询其为病之始。若伤于七情则伤于神,若伤于精血则损于胆。患者病情迁延日久,肝肾阴虚,精血亏损,而目系失养,而成青盲;腰膝酸软,头晕耳鸣,舌质淡红,苔薄白,脉沉细无力,均为肝肾亏虚之候。益阴补肾汤方中用六味地黄汤滋补肝肾,加生地黄、枸杞子补肾水,滋真阴;加五味子敛肺补肾;加当归、丹参以活血化瘀;加菊花清肝明目;柴胡以引药入肝。配合针刺治疗而获效。(转载者请注明出处)

                          

疏肝解郁法治视神经萎缩/肝郁气滞证案         

  王某某,女,46岁,湖南省长沙市企业技术中心,会计。于201547日初诊。                    

  主诉:右眼视力下降5月。              

  病史:患者201412月初开始双眼视物模糊,以右眼明显,当时公司加班较多,以为劳累所致,今日来我院就诊。颅脑CT:脱髓鞘病变,未发现占位性病变。患者情志抑郁,月经不调,胸胁胀痛,食少太息,口苦。       

  检查:视力:右眼0.3,左眼0.2。双眼外观正常。双眼眼底视盘色苍白,边界清楚,筛板可见,视网膜血管大小比例正常,黄斑部暗,中心凹光反射弱。双眼视野均向心性缩小,有中心暗点。舌质红,苔薄黄,脉弦细。      

  诊断:视神经萎缩(双眼)              

  辨证:肝郁气滞证。                 

  治法:疏肝解郁。                 

  方剂:舒肝明目汤(《张怀安眼科临床经验集》)加减。  

  处方:柴胡10g,当归10g,白芍10g,茯苓20g,白术10g,牡丹皮10g,桑椹20g,女贞子10g,决明子10g,桑寄生10g,首乌藤15g,黄柏10g,栀子10g,甘草5g7剂。       

  服法:水煎,每日1剂,分2次服。           

  针刺:体针:以局部穴为主,配合躯干肢体穴;根据辨证虚实以补泻手法。主穴选攒竹、太阳、睛明、上睛明、四白、球后、丝竹空等。配穴选风池、完骨、天柱、百会、合谷、肝俞、血海、足三里、三阴交、光明等。每次选取主穴23个,配35个,补法为主,每日1次,301个疗程。头针取视区,两侧均由上向下平刺34cm,快速捻转,使有较强胀、痛、麻等感觉。每日1次。

  医嘱:①平时应注意保持心情愉快。②饮食宜清淡,忌肥甘油腻之品及烟酒刺激之物。                   

  二诊~十一诊(2015414日~2015614日):原方先后去黄柏、栀子,加菊花10g,熟地黄10g以养肝补肾明目;加丹参10g,以活血化瘀;加石菖蒲10g,以开窍。共服中药63剂,配合针刺54次。双眼视物较明,情志抑郁,月经不调,胸胁胀痛,食少太息,口苦等症状渐愈。查视力右眼0.6,左眼0.8,但双眼视盘颜色仍苍白。改服舒肝明目丸,一次9g,一日2次。并嘱其定期复查。

  按:本案四诊合参,辨为肝郁气滞证。采用疏肝解郁,健脾明目法,方用舒肝明目汤加减,并配合针灸治疗。舒肝明目汤是张怀安多年治疗瞳神疾病的常用经验方之一。方由逍遥散衍化而来,方中柴胡疏肝解郁,清热镇痛,配合当归、白芍养血柔肝,调和气血;柴胡升阳散热,配白芍以平肝,而使肝气条达;白术、甘草和中健脾;茯苓清热利湿,助甘草、白术以健脾,配首乌藤令心气安宁;牡丹皮、栀子清肝经郁热,决明子清肝明目;桑椹、女贞子、桑寄生补益肝肾,滋养肾精。诸药合用,补而不滞中,滋腻而不生湿。本方合疏肝、健脾、益肾为一炉,以舒肝解郁,舒畅气机为先,健脾渗湿,补益脾土为本,滋养肝脾,益精明目为根,共奏舒肝解郁明目,利湿健脾,补益肝肾之功。(转载者请注明出处)

             

益气养血法治视神经萎缩/气血两虚证案       

  赵某某,女,66岁,湖南省长沙市望城区黄金乡桂芳村寔竹塘5组,农民。于2015315日初诊。           

  主诉:左眼视力逐渐下降1月。            

  病史:患者一月前左眼突然视物模糊,在当地医院简单用药后无效,未复诊,今日来我院门诊。现左眼视物不见,伴面白无华,唇舌色淡,少气乏力。  

  检查:视力:右眼0.8,左眼0.1双眼外观正常。左眼底视盘苍白,C/D=0.3边界清楚,视网膜未见出血,血管正常,视杯可见筛孔。电脑视野:右眼正常,左眼视野向心性缩小。视觉诱发电位:左眼视神经传导阻滞,P100波潜时延长、波峰下降。颅脑部CT:未发现异常。舌淡,苔白,脉沉细无力。      

  诊断:视神经萎缩(左眼)。          

  辨证:气血两虚证。          

  治法:益气养血。              

  方剂:八珍汤(《正体类要》)加减。         

  处方:党参10g,白术10g,茯苓10g,炙甘草5g,当归10g,炒白芍10g,川芎5g,生地黄10g,熟地黄10g,枸杞子10g,丹参10g,鸡血藤10g,菊花10g7剂              

  服法:水煎,每日1剂,分2次温服。         

  针刺:体针:以局部穴为主,配合躯干肢体穴;根据辨证选用补法。主穴选攒竹、太阳、睛明、上睛明、四白、球后、丝竹空等。配穴选风池、完骨、天柱、百会、合谷、肝俞、血海、足三里、三阴交、光明等。每次选取主穴23个,配35个,补法为主,每日1次,301个疗程。头针取视区,两侧均由上向下平刺34cm,快速捻转,使有较强胀、痛、麻等感觉。每日1次。

  医嘱:①平时应注意保持心情愉快。②饮食宜清淡,忌肥甘油腻之品及烟酒刺激之物。                   

  二诊~十一诊(2015322日~2015524日)原方加蜜黄芪30g,益母草15g。共服中药63剂,针刺54次。左眼视物较明,面色红润,动作灵敏。检查:视力右眼0.8,左眼0.25。双眼外观正常。电脑视野:右眼正常,左眼视野较发病时略有扩大。左眼底视盘苍白,C/D=0.3,边界清楚。       

  按:目得血而能视,气血虚则目系失养,故视物模糊;面白无华,唇舌色淡,少气乏力,舌淡,苔白,脉沉细无力,均为气血两虚之候。八珍汤加减方中党参、白术、茯苓、甘草补脾益气;当归、白芍、熟地黄滋养心肝,川芎入血分而理气,使当归、熟地黄补而不滞;加生地黄清热养阴;加枸杞子、菊花滋补肝肾,益精明目;加丹参、鸡血藤,活血通络。全剂配合,气血双补,活血通络。配合针刺治疗而获效。(转载者请注明出处)

                      

活血通络法治视神经萎缩/气滞血瘀证案       

  宁某某,男,26岁,湖南师范大学,硕士研究生。于2014522日初诊。

  主诉:双眼外伤术后视物不清3个月。       

  病史:患者3个月前坐他人摩托车发生车祸,颅脑损伤,急诊术后发现视力明显下降,虽有用药,但是当时以抢救生命为主。现双眼视物不清,来我院就诊。

  检查:视力:右眼0.06,左眼0.08。双眼外观正常。双眼视野均呈管状。双眼眼底可见视盘色苍白,边界清楚,筛板可见,视网膜血管大小比例正常,黄斑部暗,中心凹光反射弱。舌暗红,苔薄黄,脉涩。            

  诊断:视神经萎缩(双眼)。          

  辨证:气滞血瘀证。             

  治法:活血通络。               

  方剂:血府逐瘀汤(《医林改错》)加减。      

  处方:生地黄15g,红花5g,桃仁10g,赤芍10g,川牛膝10g,柴胡10g,当归10g,川芎5g,枳壳10g,桔梗10g,甘草3g,青皮10g,制香附10g,三七粉3g(冲服),茜草10g,细辛2g,白芷10g7剂。           

  服法:水煎,每日1剂,分2次温服。       

  针刺:体针:以局部穴为主,配合躯干肢体穴;根据辨证虚实以补泻手法。主穴选攒竹、太阳、睛明、上睛明、四白、球后、丝竹空等。配穴选风池、完骨、天柱、百会、合谷、肝俞、血海、足三里、三阴交、光明等。每次选取主穴23个,配35个,补法为主,每日1次,301个疗程。头针取视区,两侧均由上向下平刺34cm,快速捻转,使有较强胀、痛、麻等感觉。每日1次。

  医嘱:①注意外伤后功能训练。②饮食宜清淡,忌肥甘油腻之品及烟酒刺激之物。                  

  二诊~十诊(2014529日~2014724日)原方去细辛,加黄芪15g,以益气健脾。共服中药56剂,针刺48次。检查:视力右眼0.12,左眼0.15;双眼外观正常。双眼视野扩大,呈向心性缩小。双眼眼底可见视盘色苍白,边界清楚,筛板可见,视网膜血管大小比例正常,黄斑部暗,中心凹光反射弱。舌红,苔薄黄,脉稍细。                          

  按:患者因头部外伤,脉络受损,脉道阻塞,气滞血瘀,不能上输于目,故见外伤后视力渐丧,视盘色苍白等眼症;全身症状及舌脉均为气滞血瘀之候。血府逐瘀汤加减方中药物活血与行气相伍,既行血分瘀滞,又解气分郁结;同时祛瘀与养血同施,则活血而无耗血之虑,行气又无伤阴之弊;又为升降兼顾,既能升达清阳,又可降泄下行,使气血和调。合而用之,使血活瘀化气行。配合针刺治疗,则诸症可愈。(转载者请注明出处)

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