注册 登录  
 加关注
   显示下一条  |  关闭
温馨提示!由于新浪微博认证机制调整,您的新浪微博帐号绑定已过期,请重新绑定!立即重新绑定新浪微博》  |  关闭

眼科医师张健的博客

你的尊重与感谢是医生前行最大的动力!

 
 
 

日志

 
 
关于我

张健,男,63岁。湖南中医药大学第一附属医院眼科主任医师、教授、名医、研究生导师。全国著名眼科专家张怀安学术经验代表性传承人。从事眼科临床44年。出版《中西医眼科临证备要》《眼病防治大盘点》《张怀安眼科临床经验集》等眼科专著20余部。发表论文百余篇,科普文章400余篇。获科研成果奖6项。对青光眼、角膜病、白内障及眼底病有深入研究,治重症肌无力、视网膜及脉络膜血管病和眼底变性病变等疑难眼病有独到之处,年门诊量超过万人次,为无数眼病患者解除了痛苦。周一二三四五全天六下午门诊。电话:0731-96725

网易考拉推荐

原发性开角型青光眼   

2017-01-31 07:59:36|  分类: 中西眼科 |  标签: |举报 |字号 订阅

  下载LOFTER 我的照片书  |

张 健  张 清  编著

《中西医眼科临证备要》

原发性开角型青光眼 - 眼科张健 - 眼科医师张健的博客

 

第二节  原发性开角型青光眼

    原发性开角型青光眼,又称慢性单纯性青光眼,是一种由眼压升高而致视神经损害、视野缺损,最后导致失明的眼病。其特点是眼压虽然升高,但房角宽而开放,即房水外流受阻于小梁网-Schlemm管系统。本病进展相当缓慢,且无明显自觉症状,不易早期发现,部分患者直到视野损害明显时才就诊。约50%原发性开角型青光眼患者,早期检查眼压正常,因此,多次随访检查眼压十分必要。本病多见于2060岁的患者,男性略多于女性,多为双眼发病。中医称“青风内障”,又名“青风”。

    【病因病机】

本病病因尚不完全明了,可能与遗传有关。其阻滞房水流出的确切部位还不够清楚。目前一般认为房水外流受阻于小梁网-Schlemm管系统。病理改变包括小梁网胶原纤维和弹性纤维变性,小梁内皮细胞脱落或增生,小梁条索增厚,网眼变窄或闭塞,Schlemm管内壁下的近小管结缔组织内有高电子密度斑块物质沉着,Schlemm管壁内皮细胞的空泡减少等。分子生物学研究表明开角型青光眼具有多基因或多因素的基因致病倾向性。

中医认为,多因情志抑郁,忧忿悖怒,肝气郁结,郁而化火,上扰清窍;或素有头风痰火,又因情志不舒,肝郁化火,痰火相搏,升扰于目;或劳瞻竭视,真阴暗耗,肝肾阴亏,阴不潜阳,肝阳上亢等致气血不和,脉络不利,玄府闭塞,神水瘀积,酿生本病。

    【临床表现】

本病发病较为隐蔽,进展相当缓慢。一般为双眼发病,可有先后轻重之分。多数人早期自觉症状不明显或无自觉症状。少数人可因视力过度疲劳或失眠后眼压升高出现眼胀、头痛、视物模糊或虹视。随着病情进展,眼胀头痛等自觉症状可以加重。晚期可见视野缩小,视力减退或失明。检查可见双眼眼压、视盘、视野改变及瞳孔对光反射的不对称性。眼压早期表现为眼压的不稳定性,可正常或一天之内有数小时眼压升高,随病情发展,眼压逐渐增高。眼前节多无明显异常。在双眼视神经损害程度不一致时,可发生相对性传入性瞳孔障碍。眼底表现为视盘凹陷进行性扩大加深,垂直径杯/(C/D)值增大,常大于0.6;或两眼视盘凹陷不对称,杯/盘之差值>0.2;视盘上或盘周浅表线状出血;视网膜神经纤维层缺损;病至晚期,视盘边缘呈穿凿状,盘沿几乎消失,视盘血管偏向鼻侧,由凹陷边缘呈屈膝状爬出。视盘颜色苍白。有的病例在视盘上还可见动脉搏动。视野缺损在视盘出现病理性改变时就会出现。早期主要有孤立的旁中心暗点、弓形暗点、与生理盲点相连的鼻侧阶梯。旁中心暗点多见于5度~25度范围内,生理盲点的上、下方。进展期可出现环状暗点、扇形暗点、鼻侧视野缺损和向心性视野收缩。晚期形成管状视野或仅存颞侧视岛。由于部分晚期、甚至仅存管状视野的青光眼患者的中心视力仍可保留在l.0左右,因而以往认为青光眼对中心视力的影响不大。但近年研究发现,除视野改变外,青光眼对黄斑功能也有损害,表现为获得性色觉障碍,视觉对比敏感度下降,以及图形ERGVEP的异常等。但这些指标异常的特异性不如视野变化强。

    【治疗】

()辨证论治

 1.气郁化火证

 症状:常在情绪波动后出现头目胀痛,或有虹视,眼压升高,情志不舒,胸胁满闷,食少神疲,心烦口苦;舌红苔黄,脉弦数。

 治法:疏肝清热。

 方药:舒肝明目汤加减:柴胡10g,当归10g,白芍10g,白术10g,桑寄生10g,桑椹20g,女贞子20g,茯苓10g,决明子10g,夜交藤10g,夏枯草10g,槟榔10g,车前子10g(包煎),菊花10g,甘草5g

加减:若因肝郁而阴血亏虚较甚者,加熟地黄10g,以滋阴养血。

2.肝经风热证

症状:头眩目痛,眼压偏高,心烦而悸,食少痰多,胸闷恶心,口苦;舌红苔黄而腻;脉弦滑或滑数。

治法:搜肝清热,利湿化痰。

方药;回光汤加减:羚羊角03g1g(或山羊角15g),玄参15g,知母10g,龙胆草10g,荆芥10g,防风10g,制法夏10g,僵蚕6g,菊花10g,细辛3g,川芎5g,茯苓20g,车前子20g(包煎)。

加减:混合充血明显者,加赤芍10g、牛膝10g,凉血散瘀;风甚头痛者,加羌活10g,以祛风止痛;气滞眼胀痛者,加槟榔10g,以行气止痛;口苦胁痛者,加山栀10g,以清泻肝胆;恶心呕吐者,加竹茹10g,以和胃降逆;热结大便秘结者,加芒硝10g(后下),泻腑通便;溲赤短少者,加猪苓10g、木通10g,以清利小便。

3.肝阳上亢证

     症状:劳倦后眼症加重,头痛目胀,眼压偏高,瞳神略有散大,视物昏矇,心烦面赤;腰膝酸软,面红咽干,眩晕耳鸣;舌红少苔,脉弦细。

 治法:平肝潜阳。

方药:平肝潜阳汤加减:石决明20g(包煎),磁石20g(包煎),珍珠母20g(包煎),天麻10g,钩藤10g,熟地黄30g,枸杞子10g,菊花10g,山茱萸10g,泽泻10g

加减:五心烦热者,加知母10g、黄柏10g,以降虚火;心烦失眠者,加酸枣仁10g、茯神15g,以养心安神;口苦者,加夏枯草10g,以清肝明目。

     4.肝肾阴虚证

     症状:病久瞳神渐散,中心视力日减,视野明显缩窄,眼珠胀硬,头晕耳鸣,失眠健忘,腰膝酸软;舌红少苔或无苔,脉沉细数;

    治法:补益肝肾。

    方药:明目二地汤加减:生地黄1530g,熟地黄1530g,枸杞子10g,菊花10g,麦门冬10g,五味子10g,石斛10g,石决明20g(包煎),茯苓20g,山茱萸6g

加减:若嫌力薄者,加菟丝子10g,以补肝肾明目;气血不足者,加黄芪15g、党参10g、当归10g、川芎10g、白芍10g,以补益气血。

()西医治疗

1.局部治疗

本病若局部滴用12种药物即可使眼压控制在安全水平,视野和眼底改变不再进展,患者能配合治疗并定期复查,则可先试用药物治疗。药物使用以浓度最低、次数最少、效果最好为原则。先从低浓度开始,若眼压不能控制者改用高浓度;若仍不能控制者,改用其他降压药或联合用药,保持眼压在正常范围。局部常用滴眼液有:

(1)缩瞳剂;如用1%~2%毛果芸香碱滴眼,每日34次。

(2)β-肾上腺素受体阻滞剂:常用0.25%~0.5%马来酸噻吗洛尔滴眼液,2/日;或用0.25%~0.5%盐酸倍他洛尔、0.3%美替洛尔滴眼液, 12/日。但对有心传导阻滞、窦房结病变、支气管哮喘者,忌用马来酸噻吗洛尔。

 (3)肾上腺能受体激动剂:常用1%肾上腺素、O.1%地匹福林滴眼液,23/日。对严重高血压、冠心病患者不宜使用。

    (4)碳酸酐酶抑制剂:如用2%杜塞酰胺滴眼,3/日。

 (5)前列腺素制剂:如0.005%拉坦前列素滴眼液,1/日,以通过增加葡萄膜巩膜旁道的房水引流来降低眼压。

      2.全身治疗

   1)碳酸酐酶抑制剂:如口服乙酰唑胺,每次O.125g2/日;或每次O.0625g3/日。

    2)高渗剂:常用50%甘油23mlkg,口服,或用20%甘露醇12gkg,快速静脉滴注。

     3.手术治疗

    (1)激光治疗:如药物治疗不理想,可试用氩激光小梁成形术。

    (2)滤过性手术:是通过角巩膜切口后唇造成的滤过通道,使房水流出眼外,进入结膜下,从而防止眼压升高的一种手术。以往仅用于没有条件进行药物治疗,或药物治疗无效或无法耐受长期用药者。近来有人主张一旦诊断明确,且已有明显视盘、视野改变时,滤过性手术可作为首选的治疗手段,并认为比长期药物治疗失败后再作手术的效果更好。目前小梁切除术是最常用的术式,也可选用非穿透性小梁手术、巩膜扩张术等。

【病案举例】

范某,男,49岁。于2007129日就诊。主诉:双眼胀痛,看灯火有红绿色彩环,视力下降月余。患者常因情绪波动后头目胀痛,虹视,胸胁满闷,食少神疲,心烦口苦。

检查与诊断:视力右眼0.8,左眼0.6。双眼外无明显异常。歌德曼式眼压计测得右眼压29mmHg,左眼压30 mmHg;眼底可见双眼视盘上下方局限性盘沿变窄,C/D=0.8,颜色淡白。双眼视野均有弓形暗点。舌红苔黄,脉弦细数。西医诊断:原发性开角型青光眼(双眼)。中医辨证为气郁化火证。治宜疏肝清热。

治疗经过:方用舒肝明目汤,先后加夏枯草、槟榔、车前子、菊花等。并配合0.5%噻吗洛尔滴眼液,滴双眼,2/日。服药42剂后,于312日复诊,视力右眼1.0,左眼0.8;双眼眼压一直控制在1418mmHg之间,全身症状消失,患者能坚持工作。改服舒肝明目丸,并嘱其定期复查。

【方歌及方解】

81.舒肝明目汤     方歌:    舒肝明目汤柴胡  当归茯苓白芍术 

寄生桑椹决明子  女贞甘草夜交藤

方解:舒肝明目汤(张怀安经验方):本方是著名眼科专家张怀安多年治疗瞳神疾病的常用经验方之一。方由逍遥散衍化而来,方中柴胡疏肝解郁,清热镇痛,配合当归白芍养血柔肝,调和气血;柴胡升阳散热,配白芍以平肝,而使肝气条达;白术、甘草和中健脾;茯苓清热利湿,助甘草、白术以健脾,配夜交藤令心气安宁;决明子清肝明目;桑椹、女贞子、桑寄生补益肝肾,滋养肾精。诸药合用,补而不滞中,滋腻而不生湿。本方合疏肝、健脾、益肾为一炉,以舒肝解郁,舒畅气机为先,健脾渗湿,补益脾土为本,滋养肝脾,益精明目为根,共奏舒肝解郁明目,利湿健脾,补益肝肾之功。因此凡属肝郁气滞,脾失健运,肝肾不足之瞳神疾病,诸如原发性开角型青光眼,中心性浆液性脉络膜视网膜病变,黄斑变性,原发性视网膜色素变性,视神经炎,视神经萎缩等眼病,均可采用本方加减治之,疗效颇佳。

回光汤        见(方歌及方解76

平肝潜阳汤    见(方歌及方解78

82.明目二地汤   方歌:   明目二地汤枸杞   麦冬五味菊石斛

石决茯苓山茱萸   滋阴补肾眼光明

方解:明目二地汤(张怀安经验方):方中生地黄清热凉血,养阴生津;熟地黄为补血滋阴的要药;枸杞子既能养阴补血,又能益精明目;石斛、麦门冬、五味子养阴清热,生津明目;茯苓渗湿利水,健脾补中,宁心安神;山茱萸滋补肝肾;石决明、菊花清肝明目。共奏滋阴补肾,清肝明目之效。临证常用于原发性开角型青光眼,中心性浆液性脉络膜视网膜病变,黄斑变性,原发性视网膜色素变性,视神经炎,视神经萎缩等眼病。

【注意事项】

    1.本病病因比较复杂,目前尚难从根本上防止发病,关键在于早期发现和早期治疗,力求减低对视功能的损害,避免致盲的严重后果。首先要开展对本病有关知识的宣传,在30岁以上成年人中进行普查,以发现早期病例。其次,对有以下可疑本病的患者,应及时到医院就诊,做进一步检查:①主诉有一过性虹视、雾视现象,并伴有头痛,但不能用其他原因解释者;②不能解释的视疲劳,不明原因的视力下降,特别是戴镜或频换眼镜仍感不适者;③家族中有本病患者,而本人兼有不明原因的视力下降或其他可疑症状者;④一眼已患本病者的“健眼”,视盘或视野有可疑变化者;⑤24小时内眼压波动幅度大于8mmHg或眼压高于24mmHg者。

2.本病患者要保持心情舒畅,避免情绪波动,生活有规律,少用目力,不要暴饮暴食,戒除烟酒;要注意保持大便通畅,使内火有下导之机;饮食宜清淡,少食辛辣炙煿,避免酿成脾胃湿热。近年来,有学者发现颈椎病对眼压有影响,对颈椎小关节错位患者要及时检查复位,排除对眼压影响的因素。

3.若通过药物能使眼压控制在安全水平,视野和视盘损害不继续加重者,可不行手术治疗;若药物治疗无效或无法耐受长期用药者,须手术治疗。

(转载者请注明出处)

  评论这张
 
阅读(550)| 评论(0)
推荐 转载

历史上的今天

在LOFTER的更多文章

评论

<#--最新日志,群博日志--> <#--推荐日志--> <#--引用记录--> <#--博主推荐--> <#--随机阅读--> <#--首页推荐--> <#--历史上的今天--> <#--被推荐日志--> <#--上一篇,下一篇--> <#-- 热度 --> <#-- 网易新闻广告 --> <#--右边模块结构--> <#--评论模块结构--> <#--引用模块结构--> <#--博主发起的投票-->
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

页脚

网易公司版权所有 ©1997-2017