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眼科医师张健的博客

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关于我

张健,男,63岁。湖南中医药大学第一附属医院眼科主任医师、教授、名医、研究生导师。全国著名眼科专家张怀安学术经验代表性传承人。从事眼科临床44年。出版《中西医眼科临证备要》《眼病防治大盘点》《张怀安眼科临床经验集》等眼科专著20余部。发表论文百余篇,科普文章400余篇。获科研成果奖6项。对青光眼、角膜病、白内障及眼底病有深入研究,治重症肌无力、视网膜及脉络膜血管病和眼底变性病变等疑难眼病有独到之处,年门诊量超过万人次,为无数眼病患者解除了痛苦。周一二三四五全天六下午门诊。电话:0731-96725

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原发性闭角型青光眼   

2017-01-30 11:30:49|  分类: 中西眼科 |  标签: |举报 |字号 订阅

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张 健  张 清  编著

《中西医眼科临证备要》

原发性闭角型青光眼 - 眼科张健 - 眼科医师张健的博客

 

第九章 青光眼

第一节  原发性闭角型青光眼

原发性闭角型青光眼,是一种因周边虹膜堵塞小梁网,或与小梁网产生永久粘连,房水外流受阻,引起以眼压升高、视功能损害为主要表现的一类青光眼。患眼具有房角狭窄、周边虹膜易与小梁网接触的解剖特征。临床上根据眼压升高的急与缓,又分为急性和慢性闭角型青光眼。急性闭角型青光眼多见于50岁以上老年人,女性更常见,男女之比约为12,双眼先后或同时发病。阅读、疲劳、情绪激动、暗室停留时间过长、局部或全身应用抗胆碱药物,均可使瞳孔散大,周边虹膜松弛而诱发本病。慢性闭角型青光眼以男性较多见,发病年龄较急性闭角型青光眼为早。本病如能及早预防和治疗,可控制病情发展或保持一定视力;若误治或失治,则易导致失明。中医称“绿风内障”、“五风内障”等。慢性闭角型青光眼与中医学“黑风内障”(《秘传眼科龙木论》)相似。

【病因病机】

    闭角型青光眼的病因尚未完全阐明。其局部解剖因素主要是眼轴较短,角膜较小,前房浅,房角狭窄,且晶状体较厚、位置相对靠前,使瞳孔缘与晶状体前表面接触紧密,房水越过瞳孔时阻力增加。随着年龄的增长,由于晶状体厚度增加,与虹膜更加贴近,以致房水经过晶状体与虹膜之间的空隙时阻力增加,形成生理性瞳孔阻滞,导致后房压力比前房高。当瞳孔中等度散大时,则周边虹膜更加前移,在房角入口处与小梁面相贴,房角关闭,以致房水排出受阻,引起眼压急剧升高,这是急性闭角型青光眼最常见的局部解剖因素。本病与神经体液调节失常,导致葡萄膜充血,虹膜前移,堵塞房角,也有密切关系。其诱发因素主要是情绪激动、悲哀哭泣、精神创伤、过度劳累、气候突变、暴饮暴食、药物散瞳等,长期暗室工作也可诱发本病。慢性闭角型青光眼眼球的解剖变异,其程度较急性闭角型青光眼者为轻,瞳孔阻滞现象也不如急性闭角型青光眼明显。其眼压升高,也是由于周边虹膜与小梁网发生粘连,使小梁功能受损所致。但其房角粘连是由点到面逐步发展,小梁网损害为渐进性,眼压水平也随着房角粘连范围的缓慢扩展而逐步上升。

 中医认为,本病的病因与发病多因七情内伤,情志不舒,郁久化火,火动风生,肝胆风火上扰;或肝气乘脾,聚湿生痰,痰郁化热生风,肝风痰火上扰清窍;或肝气郁结,气机阻滞,疏泄失权,气火上逆;或劳神过度,嗜欲太过,阴精内损,肝肾阴虚,阴不制阳,风阳上扰;或脾胃虚寒,浊气不化,饮邪上犯;或肝肾阴虚,水不制火,虚火上炎等,均可导致气血失和,气滞血瘀,眼孔不通,目中玄府闭塞,神水瘀滞,而酿生本病。

【临床表现】

本病有急性、慢性之分,其临床表现分述如下:

1.急性闭角型青光眼  急性闭角型青光眼有几个不同的临床阶段(分期),不同的病期各有其一定的特点。

(1)临床前期:如一眼发生急性闭角型青光眼,具有浅前房、窄房角、虹膜膨隆等局部解剖因素,而没有任何症状的另一眼为临床前期;或有家族史,暗室试验阳性,双眼具有浅前房、窄房角、虹膜膨隆等局部表现,但未发作,则均为临床前期。

 (2)前驱期(先兆期):表现为一过性或反复多次的小发作,如一过性虹视、雾视、眼胀,或伴同侧鼻根部酸胀、额部疼痛,经休息后自行缓解或消失。若即刻检查可发现眼压升高(常在40 mmHg以上),眼局部轻度充血或不充血,角膜轻度雾状混浊,前房浅,瞳孔稍扩大,对光反射迟钝。

(3)急性发作期:起病急,自觉患眼剧烈胀痛,甚至眼胀欲脱,伴同侧头痛、虹视、畏光、流泪、视力急剧下降,严重者仅留眼前指数或光感,可有恶心、呕吐等全身症状。检查可见眼睑水肿,混合充血,角膜上皮水肿呈雾状或毛玻璃状,角膜后色素沉着,前房极浅,瞳孔中度散大,常呈竖椭圆形及淡绿色,对光反射消失。眼压一般在50mmHg以上,个别严重病例可高出本人舒张压。因角膜水肿,眼底多看不清。眼压下降后,症状减轻或消失,视力好转。但常留下角膜后色素沉着、虹膜扇形萎缩、房角广泛后粘连、瞳孔无法恢复正常形态和大小等眼前节改变。高眼压可引起瞳孔区晶状体前囊下呈多数性、卵圆形或点片状灰白色混浊,称为青光眼斑。临床上凡见青光眼斑,提示曾有急性闭角型青光眼的大发作。

     (4)间歇期:小发作后自行缓解、小梁网尚未受到严重损害者为间歇期。其诊断主要依据为:有明确小发作史;房角开放或大部分开放;不用药或少量缩瞳药即能使眼压稳定在正常范围。急性大发作经积极治疗后,症状和体征消失,视力部分或完全恢复,也可进入间歇期,但随时有急性发作可能。

(5)慢性期:急性大发作或反复小发作后,病情呈慢性进展,视力下降,视野改变,房角广泛粘连,小梁网功能大部分遭受破坏,眼压中度升高,眼底视盘呈病理性凹陷及萎缩,并出现相应视野缺损。

(6)绝对期;持续性高眼压,使视神经遭受严重损害,视力全部丧失,有时可出现眼部剧烈疼痛

2.慢性闭角型青光眼  慢性闭角型青光眼在发作时眼前部没有充血,自觉症状也不明显,如果不查房角易被误诊为开角型青光眼。本病发作时常有虹视,其他自觉症状如头痛、眼胀、视物模糊等,都比较轻微,眼压中度升高,多在40mmHg左右。发作时房角大部或全部关闭,充分休息和睡眠后,房角可再开放,眼压下降,症状消失。随病情发展或反复发作,房角即发生粘连,继而眼压持续升高,晚期则出现视神经萎缩,视野缺损,最后完全失明。

【治疗】

()辨证论治

1.肝经风热证

症状:眼胀欲脱,头痛剧烈,视力锐减,球结膜混合性充血,角膜水肿,瞳孔散大,色呈淡绿.眼压显著增高,烦躁口干;舌红苔薄黄,脉弦数。

治法:搜肝清热,利湿化痰。

方药;回光汤加减:羚羊角03g1g(或山羊角15g替代),玄参15g,知母10g,龙胆草10g,荆芥10g,防风10g,制法夏10g,僵蚕6g,菊花10g,细辛3g,川芎5g,茯苓20g,车前子20g(包煎)。

加减:混合充血明显者,加赤芍10g、牛膝10g,以凉血散瘀;风甚头痛者,加羌活10g,以祛风止痛;气滞眼胀痛者,加槟榔10g,以行气止痛;口苦胁痛者,加山栀10g,以清泻肝胆;恶心呕吐者,加竹茹10g,以和胃降逆;热结大便秘结者,加芒硝(后下)10g,以泻腑通便;溲赤短少者,加猪苓10g、木通10g,以清利小便。

2.肝火上炎证

症状:头痛如劈,眼珠胀痛欲脱,耳鸣耳痛,口苦咽干,烦燥易怒,视物昏矇,虹视,结膜混合充血,角膜雾状混浊,瞳孔散大,眼压增高,小便黄赤,情志不舒;舌红苔黄,脉弦数。

治法:清肝泻火。

方药:加味龙胆泻肝汤:龙胆草10g黄芩10g山栀10g泽泻10g木通10g车前子10g(包煎),当归10g柴胡10g生地黄30g羌活10g防风10g大黄(酒炒)10g甘草5g

加减:大便通畅者,去大黄;眼胀甚者,加夏枯草10g,以清肝明目,利尿降压;眼红甚者,加红花10g、赤芍10g,以活血祛瘀。

3.肝阳上亢证

     症状:眼胀头痛,视物模糊,虹视,眼压中等度升高,瞳孔散大。时愈时发,腰膝酸软,面红咽干,眩晕耳鸣;舌红少苔,脉弦细。

 治法:平肝潜阳。

方药:平肝潜阳汤加减:石决明20g(包煎),磁石20g(包煎),珍珠母20g(包煎),天麻10g,钩藤10g,熟地黄30g,枸杞子10g,菊花10g,山茱萸10g,泽泻10g

加减:若见五心烦热,加知母10g、黄柏10g,以降虚火。

4.肝气郁结证

症状:目珠胀痛,视物昏矇或视灯火有红绿色彩圈,角膜雾状混浊,瞳孔散大,眼压增高。性情急躁或精神抑郁,胸闷;舌红苔薄白,脉弦。

治法:舒肝解郁。

方药:加味开郁汤加减:香附10g,青皮10g,荆芥10g,防风10g,川芎5g山栀10g,柴胡10g,车前子10g(包煎),当归尾10g,白芍10g,牡丹皮10g,夏枯草10g,甘草5g 

加减:肝郁化火而生风者,加羚羊角03g1g(或山羊角15g)、钩藤10g,以平肝熄风;眼内有红丝者,加红花5g、生地黄15g,以凉血散瘀。

5.肝经虚寒证

 症状:头痛眼胀,痛牵巅顶,眼压增高,视物昏矇,瞳孔散大,干呕吐涎沫,食少神疲,四肢不温;舌淡苔白,脉沉细或沉迟。

治法:温肝降逆。

方药:加味吴茱萸汤:吴茱萸6g,党参10g,制法夏10g,陈皮10g,茯苓20g,枳壳10g,生姜10g,大枣5枚。

加减:眼胀痛甚者,加石决明10g(包煎)、珍珠母10g(包煎);巅顶痛者,加藁本10g、细辛3g

 ()西医治疗

1.局部治疗

   (1)缩瞳剂:1%~2%毛果芸香碱滴眼液。急性大发作时,每35分钟滴眼1次,共3次,然后每30分钟滴眼1次,共4次,以后改为1小时滴眼1次,待眼压降低、瞳孔缩小后,改为每日4次。

(2)β-肾上腺素能受体阻滞剂:常用0.25%~O.5%噻吗洛尔滴眼液,每日12次;或用025%~O5%盐酸倍他洛尔滴眼液,每日l2次。

     2.全身治疗

    1)碳酸酐酶抑制剂:能抑制房水分泌。常用乙酰唑胺口服。一般首次药量为250mg,以后每次125mg,降压作用可保持6小时左右。同时服氯化钾或氨苯喋啶.以减少其排钾的副作用。对磺胺类过敏及肾功能与肾上腺皮质功能严重减退者禁用。

    2)高渗剂:本类药能提高血浆渗透压,吸取眼内水分,使眼压迅速下降,但作用时间 短,一般仅用在术前降压。常用的有20%的甘露醇、50%的甘油等。

    3)手术治疗

临床前期适宜做Nd:施行小梁切除术(虹膜周边打孔)或做虹膜周边切除术(是通过剪除虹膜根部组织,使后房的房水经过短路与房角小梁面接触,以防止眼压升高)。间歇期一般认为房角粘连小于13周者,可做虹膜周边切除术;大于l2周者则需做眼外引流术。急性发作期经药物治疗,眼压基本控制,充血明显消退,前房反应消失后。若停药48小时眼压不回升,房角功能性小梁l2以上开放,眼压描记之c值在O19以上者,可施行虹膜周边切除术;对于眼压不能控制到正常范围,房角已发生广泛前粘连者。应考虑施行小梁切除术或其他滤过性手术。慢性闭角型青光眼在房角出现周边虹膜前粘连及小梁受损害之前,一般采用虹膜周边切除术,以防止病情进一步恶化。对于晚期病例,房角大部分闭塞,一般应做小梁切除术等滤过性手术。

【病案举例】

邹某某,女,53岁。于200418日就诊。主诉:右眼胀,伴同侧头痛,视力锐减3天。伴烦躁口干,恶心呕吐。

检查与诊断:视力右眼02,左眼08。右眼睑痉挛,球结膜混合性充血(+++),角膜水肿呈雾状,前房浅薄,房角关闭,瞳孔呈椭圆形开大,直径6mm。眼压右眼56mmHg,左眼18 mmHg。诊断:急性闭角型青光眼(右眼急性发作期,左眼临床前期)。证属肝经风热证。治宜疏肝清热,利湿化痰。

治疗经过:方用回光汤加减。1%毛果芸香碱滴眼液,滴右眼,20%甘露醇,静脉滴注;乙酰唑胺,口服。5天后,右眼眼压降至正常,视力恢复到0.6。局麻下行右眼施行小梁切除术;2周后,左眼施行虹膜周边切除术。观察至今眼压控制在正常范围之内,能坚持正常从事教学工作。

【方歌及方解】

77.回光汤    方歌:      回光汤用治青光   羚羊知玄菊僵蚕

荆防夏胆车前子   细辛茯苓川芎使

方解:回光汤(张怀安经验方),本方为肝经风热,痰热上扰清窍而设。肝为风木之脏,体阴而用阳,肝开窍于目,若肝郁郁结,气郁化火,上攻目窍,气血不和,则神水瘀滞而致目剧痛,痛连目眶、鼻、颊、额、颞等,白睛混赤,黑睛混浊。风性轻扬向上,火性升散,风性开泄,肝胆风火上冲瞳神,故瞳神散大而呈淡绿色。热气佛郁于目,玄府闭密,则珠内气血津液不得流行,致气滞血郁,神水瘀积,故眼珠胀硬视力下降。肝火犯胃,胃失和降,引动痰涎则恶心呕吐。火邪亢盛,正气交争,故可致恶寒发热。溲赤为内热之象,舌红苔黄,脉弦数有力亦皆为肝经热邪所致。

方中羚羊角(可用山羊角替代)疏肝经风热为君;龙胆草清肝胆湿热;僵蚕清热祛风止痛;玄参、知母、菊花养肝明目为臣;半夏、茯苓、车前子利湿化痰为佐;荆芥、防风祛风散寒,细辛辛温开窍反佐;川芎活血行滞止痛,引药上行为使。诸药配伍,共奏疏肝清热、利湿化痰之功。

本方可用于各种类型的青光眼及青光眼术后。症见眼珠痛,甚或头痛如劈,痛连目眶、鼻、颊、额、颞等,视力下降,视灯有虹晕,白睛混赤,抱轮尤甚,黑睛混浊如雾状,瞳神散大,眼内气色略呈淡绿,指扪眼珠变硬,甚或胀痛如石;伴恶心呕吐,或恶寒发热,溲赤;舌红苔黄或黄腻,脉滑数有力或弦数。

77.加味龙胆泻肝汤     方歌:    加味龙胆泻肝汤  加入羌防与大黄

方解:龙胆泻肝汤(张怀安经验方),方中龙胆草大苦大寒,为泻肝胆之要药;黄芩、山栀清热降火;车前子、泽泻、木通清利湿热;当归、生地黄和血养阴,以防苦寒化燥伤阴;柴胡引药入肝;羌活、防风祛风止痛;大黄通便泻热;甘草调和诸药。临证张怀安常用本方治疗肝胆实(湿)热证的闭角型青光眼发作期,急性视神经炎、细菌性角膜炎等。

78.平肝潜阳汤   方歌:     平肝潜阳汤天麻  熟地泽泻珍菊花

枸杞山萸与钩藤  石决磁石能平肝

方解:平肝潜阳汤(张怀安经验方),方中石决明、磁石、珍珠母、平肝潜阳;天麻、钩藤、菊花平肝清热息风;熟地黄、枸杞子补肾明目;山茱萸补益肝肾,收敛固脱;泽泻利水渗湿泄热。张怀安常用本方加减治疗肝阳上亢所致的闭角型青光眼,开角型青光眼,高血压眼底动脉硬化等眼病。

78.开郁汤     方歌:     开郁汤炒香附子   青皮荆防草柴胡

川芎山栀丹皮芍   归尾车前及夏枯

方解:加味开郁汤(张怀安经验方),本方为《眼科百问》加减化裁而成,方中香附为调理肝气之要药,郁者可舒,滞者可行,亢者可抑;柴胡、防风、白芍、青皮疏肝解郁,理气止痛;防风、荆芥祛风散邪;当归尾、川芎、牡丹皮活化化瘀,退目内赤丝;车前子、山栀利尿除湿;夏枯草清肝、开郁、散结,能治目珠疼痛;甘草既能清热解毒,缓急止痛,又能调和诸药。

 80.加味吴茱萸汤   方歌:   加味吴茱萸汤茱萸  参夏陈茯枳姜枣

方解:加味吴茱萸汤(张怀安经验方):本方系吴茱萸汤合二陈汤加减而成,方中吴茱萸味辛而苦,性燥热,既有温胃散寒,开郁化滞之功,又具有降浊之用;半夏辛温性燥,善能燥湿化痰,且可降逆和胃止呕;党参大补元气,兼能益阴,补胃之虚;陈皮、枳壳理气燥湿,使气顺而痰消;茯苓健脾渗湿,使湿去脾旺,痰无由生;生姜温胃散寒,大枣益气健脾,以助党参温中补虚;姜、枣相合,还能调和营卫,皆有佐药之义。如此配伍,共奏温中补虚,消阴扶阳之功,使逆气平,呕吐止,余证亦除。但呕吐吞酸有寒热之异,临证必须以呕吐涎沫,舌质不红,苔白滑,脉细迟或脉弦细不数为据。临证常用于闭角型青光眼发作期,出现头痛眼胀,干呕肢冷等属肝胃虚寒者。

【注意事项】

    1.闭角型青光眼是重要而常见的致盲眼病,必须贯彻预防为主的方针,宣传有关青光眼的知识,争取做到早期诊断、早期治疗。对已确诊的闭角型青光眼患者,应积极治疗,定期检查眼压和视野。由于急躁恼怒、抑郁悲伤、过度兴奋与劳累紧张均可使本病发作,因此,有青光眼患者,必须保持心情开朗,避免情绪过度激动。平时要摄生有当,起居有常,饮食有节,劳逸得当。室内光线要充足,不宜做暗室工作,不看或少看电视。老年人要慎用或不用散瞳剂。由于本病发病属双侧性,其发作可有先有后,如一眼已确诊,另眼虽未发作,亦须密切予以观察,定期检查,或考虑采取必要的预防性措施,如做预防性虹膜切除。对疑似病例,应追踪观察,必须时做激发试验,以明确诊断,及早治疗。

2.治疗原则为闭角型青光眼一经确诊就必须手术治疗,但术前必须使用药物将眼压降至正常范围。术前中医辨证论治,可减轻患者的自觉症状,改善局部体征;术后使用祛风活血中药,可减少术后反应,并提高患者的视功能。急性闭角型青光眼是容易致盲的眼病之一,必须进行紧急处理。其处理程序是:先用缩瞳剂、β肾上腺素能受体阻滞剂及碳酸酐酶抑制剂或高渗剂等迅速降低眼压,使已闭塞的房角开放;待眼压下降后及时选择适当手术防止再发。

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