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眼科医师张健的博客

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湖南中医药大学第一附属医院眼科张健教授每周一二三四五全天、周六下午坐门诊,特此通告。要问眼病的朋友,请上张健医生个人网站_好大夫在线。张健在那里已帮助:6802位(近两周帮助患者数:1153人/平均每天回答82人次),发表1348篇科普文章,总访问:2,193,355次,昨日访问:20,130次(17-07-13),感恩您的垂临访问。张健_湖南省中医附一医院眼科_好大夫在线 http://zhangajian.haodf.com/

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蚕蚀性角膜溃疡   

2017-01-25 18:13:11|  分类: 中西眼科 |  标签: |举报 |字号 订阅

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张 健  张 清  编著

《中西医眼科临证备要》

蚕蚀性角膜溃疡 - 眼科张健 - 眼科医师张健的博客

 

第五节   蚕蚀性角膜溃疡

蚕蚀性角膜溃疡,是一种慢性、进行性、非感染性、边缘性、疼痛性角膜溃疡,也是一种比较难治的眼病。多见于成年人,男性多于女性。常单眼发病,也可双眼先后发病,相隔时间可达数年之久。自觉有剧烈的眼痛,溃疡由周边向中央发展,如果不继发感染,一般不穿孔,但可侵蚀整个角膜表面,最终结成广泛性角膜薄瘢,严重影响视力。中医称“花翳白陷症”。

【病因病机】   

病因不明,可能的因素包括外伤、手术或感染。可能是一种继发性自身免疫性疾病,既有细胞免疫介导,又有体液免疫参与。当某些炎症或感染因素使角膜的抗原性发生改变,从而激发自身免疫反应。补体活化导致释放胶原酶,引起角膜溶解,并使已发生变化的角膜抗原进一步变化和暴露,这一循环不断进行,直到整个角膜被破坏。

中医认为,多因素有肝经伏热,又感风邪,形成肺肝风热,上攻于目;或脾失健运,肝失疏泄,木郁生火,火灼津液成痰,痰火上乘,熏蒸目窍;也有因素体阳虚,寒伤厥阴,循经上侵目窍所致。

【临床表现】   

蚕蚀性角膜溃疡多发于健康成年人。表现为剧烈的眼痛、畏光、流泪及视力下降,眼睑痉挛,混合性充血。早期周边角膜缘基质层出现数个灰白色浸润灶,病灶逐渐融合扩展而形成溃疡。病变部位逐渐出现上皮缺损和浅沟,溃疡先沿角膜缘进展,然后向角膜中央进展,有时还波及巩膜。溃疡靠角膜中央一侧和进行缘呈灰白色,进行缘在角膜上皮层与浅基质层之下,出现典型的穿凿性(蚕蚀性)边缘。同时,溃疡一面进展,一面修复,溃疡底部被上皮生长覆盖,并有新生血管伸入。病经数月,侵蚀全部角膜,形成广泛薄瘢,导致角膜瘢痕化、血管化,严重影响视力。并发症和后遗症如继发细菌或霉菌感染,可出现角膜穿孔。病变如向巩膜发展,表现为球结膜充血肥厚,形成暗红色的堤状隆起。

【治疗】

()辨证论治

1.肺肝风热证

症状:病初起,患眼疼痛难忍、异物感,畏光流泪;眼睑痉挛,混合充血,角膜边缘出现点状浸润,或形成条状溃疡;伴口苦咽干;舌红苔黄或薄黄,脉数或浮数。

治法:疏风清热。

方药:加味修肝散加减:羌活10g,防风10g,荆芥10g,麻黄5g,菊花10g,木贼5g,刺蒺藜10g,桑螵蛸10g,山栀10g,黄芩10g,连翘10g,大黄10g(后下),当归10g,赤芍10g,甘草5g  

加减:角膜边缘只出现点状浸润未形成溃疡者,为风重于热,去大黄、山栀;结膜充血严重者,加桑白皮10g,以助清肺热;角膜溃疡扩展者,加龙胆草10g,以助清肝热。

2.肝胆实热证  

症状:患眼视力下降,头眼疼痛,异物感,畏光流泪,结膜混合性充血,角膜溃疡从周边向中央侵犯,迅速侵蚀整个角膜,或见前房积脓;多伴发热口渴,溲黄便结;舌红苔黄,脉弦。   

治法:清肝泻热。

方药:洗肝散加减:当归10g,防风10g,生地黄15g,苏木10g,菊花10g,刺蒺藜10g,羌活10g,赤芍10g,川芎5g,薄荷5g(后下),红花5g,蝉蜕5g,木贼5g,甘草5g  

加减:若结膜充血严重者,可加桑白皮10g、金银花10g、夏枯草10g,以清肝泻肺;伴有前房积脓者,加山栀12g、泽泻10g、生石膏30g、天花粉10g,以清热泻火。

3.阴血不足证

症状:眼痛、流泪时轻时重,角膜 溃疡进展缓慢;头晕目眩,面色少华;舌淡苔薄白,脉弱。

治法:养血祛风。   

方药:养血祛风退翳汤:生地黄15g,熟地黄15g,白芍10g,当归10g,川芎5g,麦门冬12g,刺蒺藜10g,菊花10g,羌活10g,防风10g,木贼6g,蝉蜕6g,甘草5g

加减:新生血管多者,加红花5g、赤芍10g、牡丹皮10g,以活血化化瘀。

 (二)西医治疗

1.局部治疗:糖皮质激素或胶原酶抑制剂,如1%醋酸强的松龙滴眼液滴眼每小时1次,2%半胱氨酸滴眼液滴眼,每天46次。联合应用散瞳药和预防性抗生素滴眼液。免疫抑制剂,如1%~2%环孢霉素油剂,或005%FK506滴眼液滴眼,每日34次。

2.全身治疗

病情顽固者,加用环磷酰胺50mg,每日3次口服。或100200mg加生理盐水40ml,静脉缓慢注射,每日1次,710次为一疗程。应注意用药前后的白细胞计数变化。亦可配合强的松片,每日20mg口服,症状及体征改善后逐步减量。

3.手术治疗

(1)角结膜清创术:对病变角膜、球结膜、结膜下组织及表层巩膜加以切除。术后涂抗生素眼膏,糖皮质激素滴眼液或环孢素油剂滴眼。

(2)板层角膜移植术:对角膜变薄,有穿孔危险或病变已累及瞳孔区者,应行治疗性带板层巩膜瓣的板层角膜移植术。术后配合糖皮质激素滴眼液及环孢素滴眼剂或FK506滴眼液滴眼。

【病案举例】

金某某,男,32岁。于200492日就诊。主诉:左眼疼痛、畏光、流泪,视力下降4月。

检查与诊断与诊断:视力右眼15,左眼05。左眼混合性充血(++),角膜颞侧混浊凹陷,2%荧光素染色素2点~7点方位呈月牙形着色区,有潜掘状边缘,病变区有新生血管伸入;舌红苔黄,脉弦。诊断:蚕蚀性角膜溃疡(左眼)。证属肝胆实热。治宜清肝泻热。

治疗经过:内服洗肝散加大黄10g、芒硝15 g0.5%醋酸可的松,1%阿托品眼药水患滴眼。7天后眼部症状减轻。继续用原方,先后去大黄、芒硝、薄荷、苏木、红花,加石决明、熟地黄等。共30余剂,左眼角膜颞侧仅留少许薄翳,视力恢复到08

【方歌及方解】

52.加味修肝散       方歌:      加味修肝薄栀仁   羌防荆麻大黄芎

芩翘桑螵菊归芍   木贼蒺藜甘草酌

方解:加味修肝散(《银海精微》),方中羌活、防风、麻黄、荆芥、薄荷辛散外风,消肿止痛;山栀、黄芩、连翘、大黄清热解毒降火通便;菊花、木贼、刺蒺藜祛风散热,退翳明目;当归、川芎、赤芍活血行滞,退赤消肿;《银海精微》认为,桑螵蛸能祛风明目散翳;甘草调和诸药。全方为祛风清热并重,并能活血退翳之方。本方乃《银海精微》主治“花翳白陷”之方。方中辛温药比较多,在寒凉药配伍下旨在取祛风力较强之意。临证常用于蚕蚀性角膜溃疡、病毒性角膜炎、角膜血管翳等到兼有风热症状者。

53.洗肝散           方歌:       洗肝散用薄荷叶  羌防四物蝉木贼

蒺藜菊草苏木红  花翳白陷服之灵

方解:洗肝散(《审视瑶函》),方中羌活、防风、薄荷、菊花祛风散热;生地黄、赤芍、当归、川芎、苏木、红花活血化滞;刺蒺藜、蝉蜕、木贼退翳明目;甘草协和诸药。

54.养血祛风退翳汤    方歌:    养血祛风退翳汤  地芍归芎二地黄

麦冬蒺藜草菊花  羌防木贼蝉蜕加

方解:养血祛风退翳汤 (张健经验方),方中“地芍归芎”四物,补虚养血活血;羌活、防风祛风;麦门冬滋阴养液;剌蒺藜、菊花、木贼、蝉蜕退翳明目;甘草调和诸药。共奏养血祛风退翳明目之剂。

【注意事项】

1.积极治疗,密切观察病情变化,注意眼压和角膜情况,防止角膜穿孔。

2.坚持用药,防止细菌或霉菌的继发感染。

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